典型脑卒中，辨因要分明。房颤不忽视，诊断有引领。
病例介绍
患者，男，82岁，因失语、右侧肢体活动不灵1天来诊。既往有高血压、冠心病5年，否认糖尿病史。入院查体：T36.5℃P86次/分R22次/分BP150/100mmHg急性病容，神志清，被动**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头、面、颈无异常，心、腹（-）。心前区无隆起，心界左下扩大，心音强弱不等，心律不齐，心律112次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
神经系统查体：右侧中枢性面、舌瘫，右上、下肢肌张力减退，右上肢肌力0级，下肢I级。右侧肢体及面部痛觉减退，左上下肢肌力V级、肌张力无异常。右侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查：血常规+CRP：白细胞计数:5.60x10^9/L,血红蛋白:108g/L，血小板计数:123x10^9/L,淋巴细胞比率:42.60%,中性粒细胞比率:56.40%；超敏C-反应蛋白:1.25mg/l；随机血糖：12.7mmol/L；尿常规：（-）。大便常规(-)。头颅CT示左侧基底节区脑梗死。
讨论
“房颤是暗线，体征是瘫痪。病因细梳理，诊断不跑偏”。本例有偏瘫、感觉障碍、失语，经头颅CT检查诊断为“左侧基底节区脑梗死”，完全符合基底节区梗死的临床表现特点。关键是要知道是什么原因引起的脑梗死。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。动脉粥样硬化是本病基本病因，导致动脉粥样硬化性脑梗死，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果。本例有引起动脉粥样硬化的危险因素如高血压、冠心病，不能排除脑血栓形成；结核及其它感染，可以引起相应的血管炎改变发生脑梗死，但该例无原发病临床表现；多种结缔组织病都可以有血管炎改变导致脑梗死。但动脉炎多见于青年人群，老年人群罕见；心源性脑梗死：如亚急性感染性心内膜炎、左房黏液瘤、某些心脏病如风心病、心肌病、冠心病等、心房颤动等。脑梗死通常是心脏病的重要表现之一。本例有冠心病5年，尽管房颤史不详，但临床查体证实有房颤存在，而且入院后心电图也可以证实。患心脏病的人发生脑卒中的危险比无心脏病者高2倍以上。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞性卒中的50%。所以，本例除考虑脑血栓形成外，还需考虑心源性脑梗死——脑栓塞可能。心源性脑梗死占脑梗死的60%～75%。最多见的直接原因是慢性心房纤颤。值得临床医生重视。另外，患者随机血糖升高，既往否认糖尿病史，应考虑应进一步查明原因，排除2型糖尿病后，考虑应激性高血糖可能。
心源性脑梗死复发率与致残致死率均较高，早期诊断和及早治疗是降低死亡率的关键。心源性脑梗死诊断目前尚无完善的诊断标准。诊断依据主要是存在明显得心源性栓塞证据同时缺乏其他合理的病因，诊断主要依靠临床特点结合影像学检查、辅助检查等确诊[1]。
心源性脑梗死或脑栓塞的治疗，最主要是在治疗原发病基础上。以溶栓治疗为主。需注意溶栓适应症的选择及溶栓时机[2]，密切观察病情变化，警惕脑梗死后自发性出血性转化[3]。并及时干预处理。脑栓塞的预后取决于栓塞脑血管的大小、部位和栓子的数量，以及原发病的严重程度。脑栓塞急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。有研究[1]认为，对于高龄心源性脑梗死患者早期治疗中应慎用抗凝治疗，以策安全。
本例启示：临床上以急性脑梗死发病时，除考虑颅脑本身血管病变（脑血栓形成）外，还要考虑颅脑外因素引起的脑栓塞。伴有房颤者需考虑心源性脑梗死，其治疗和预后与单纯性脑梗死比较，不尽相同。
参考文献
[1]黄德柱.心源性脑梗死的临床诊治体会.中外健康文摘，2014,12:62-63
[2]刘超，任向阳，马聪敏.心源性脑梗死急性期不同治疗方案预后分析.医药论坛杂志,2011(20):126-127
[3]尹俊雄，王欣，霍晓丽，等.血压变异性与脑梗死后自发性出血性转化的关系.临床神经病学杂志，2015,28（6):453-455
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