关于穿破硬脊膜案例的处理分享

椎管内穿刺时麻醉医生常用的操作技能，由于是经验性盲穿技术，故穿破硬脊膜仍是有可能发生，虽然几率为1.5%，但是头痛发生几率却高达52%。正所谓常在河边走，哪有不湿鞋，本人从事麻醉专业将近十年，一直小心翼翼，可最近在一次硬膜外穿刺过程中，还是不小心刺破了。

病例回顾

患者女性26岁，50kg，因“停经40周，脐带绕颈两周”在腰硬联合麻醉下行剖腹产。患者检查无明显异常，准备在L2-3间隙穿刺。常规摆**，消毒铺巾，穿刺。（这段时间刚好医院在第三期工程，所以手术室楼下时常能的听到装修而产生的噪音）。回到正题，当硬膜外针进入2cm，玻璃注射器测试有阻力，接着继续进针，大约2.5Cm时，隐约察觉到刺破感，此时脑脊液开始快速流出，立即拔出穿刺针，随后在T11-12间隙行硬膜外穿刺，置管顺利，回抽无脑脊液。手术前以小剂量可谱诺分次给药，10分钟后测试平面T8，麻醉效果可，手术顺利进行，术毕并推注生理盐水20ml，术后拔管送回病房，嘱病人去枕平卧三天，每天补液3000ml。

随访

术后前三天，患者无头晕头痛，无其他不适。第四天患者起床活动，无头晕头痛，第七天患者出院，无头晕头痛。

原因分析：

1、周围环境，嘈杂的装修声音。我们麻醉工作是一项精密的操作，一定要全神贯注，切记不可分心。

2、病人较瘦，硬膜外间隙与皮肤的距离只有2.5cm，相对距离短。记住碰到瘦弱的病人，要考虑到进针深度短的可能性。

处理：

硬脊膜穿破后头痛后，90%患者多于7-10内症状减轻或消失，那么在穿刺时，我们能做什么相关处理呢？也许我们更多要做的就是预防。

首先，当穿破硬脊膜时，要么往上一间隙进行穿刺，要么改全麻。同时，我们可予其他方式进行相关预防。

1、可向蛛网膜下腔单次注入10ml生理盐水。

2、有报道说除穿破后，在硬膜外腔注入20ml右旋糖酐40,（安全性和有效性尚不清楚）

3、蛛网膜下腔置管2-3cm，间断给**0.1mg-0.2mg，保留导管24-48h，不仅有良好术后镇痛作用，还可激发炎性反应加速硬脊膜损处愈合。

4、去枕平卧，大量输液和口服液体。可明显改善头痛的程度。

5、硬膜外血补丁：是治疗术后头痛的金标准。单次硬膜外血补丁可改善症状90%以上，但是本人还貌似没有见过此方法。

小结：

硬膜外穿破，是每个麻醉医生都不想碰到的。但是一旦发生，要保持冷静，沉着应付，首先确保病人安全，手术顺利进行，积极预防和处理。