为什么说高尿酸血症≠痛风？

导读高尿酸血症 不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。

医事医议：高尿酸血症与痛风

兹复习指南与文献，就相关问题进行简述。要了解高尿酸血症和痛风之间的联系，让我们先了解一些医学基础概念和背景资料。

一、基本概念及其背景资料
尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。正常血清尿酸浓度男性为210~416μmol/L,；女性为150~357μmol/L，绝经后接近男性[1]。嘌呤是有机化合物,无色结晶,在人体内嘌呤氧化而变成尿酸。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。国际上将高尿酸血症定义为：在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L[2]。痛风是一种因嘌呤代谢障碍,使尿酸累积而引起的疾病,属于关节炎的一种,又称代谢性关节炎。目前，痛风已经成为仅次于糖尿病的，第二大危害人们身体健康的代谢类疾病。随着经济的发展和人们生活习惯的改变，痛风已经由昔日的“王之疾病”（the disease of the king）,发展为今日的“疾病之王”（the king of the diseases）。

二、高尿酸血症≠痛风
高尿酸血症是引起痛风的主因。但高尿酸血症≠痛风。其实痛风与高尿酸血症之间是有差异的。高尿酸血症不一定是痛风病，而痛风病一定是高尿酸血症。痛风与高尿酸血症的致病原因不一样：原发性痛风是跟遗传和基因有关；继发性痛风是由于某种药物引起的。痛风与高尿酸血症的临床症状也不一样：痛风相对来说症状比较复杂。除了尿酸血症之外，患者还会出现急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石等症状；而高尿酸血症是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和状态，一般认为血尿酸盐≥417μmol/L时应考虑高尿酸血症[1,3]。（国际定义详见上述）患者只会出现血尿酸含量增高的情况。临床上是无症状的，患者不曾有过痛风关节炎发作，只是查体时，偶然发现血中尿酸值偏高。类似于痛风的亚临床表现。除此之外，流行病学资料表明：高尿酸血症还与心脑血管疾病、糖尿病(DM)、高血压、肥胖症、高脂血症、慢性肾脏病等疾病密切相关[1-4]。随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此，高尿酸血症 不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断[2]。

三、临床治疗：原则与策略
复习2013《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》[2]:高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。溶解尿酸盐结晶必须降低血尿酸水平。
临床干预治疗切点：血尿酸＞420 μmol/L（男性），＞360μmol/L（女性）。控制目标：血尿酸＜360μmol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）。确诊痛风后血尿酸的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到＜360 μmol/ L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示血尿酸＜300 μmol/ L 将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2 周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。
健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如冠心病、肥胖、代谢综合症、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性[2]。

四、痛风患者治疗药物选择
痛风急性发作期药物治疗仍然离不开“三剑客”：非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素。
复习《2016中国痛风诊疗指南》[4]，该指南建议：痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24 h内)进行抗炎止痛治疗（推荐级别：2B）；推荐首先使用NSAIDs缓解症状（推荐级别：1B）；对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（推荐级别：2B）；短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（推荐级别：2B）。
痛风缓解期可参考2017年英国风湿病学会痛风管理指南[5]：以下建议推荐强度最大，可供临床参考：急性痛风性关节炎缓解后无疼痛症状的时启动降尿酸治疗（证据等级：IV；推荐强度：94%）。推荐别嘌醇（allopurinol）为一线的降尿酸药物。该药需要从小剂量（50-100mg/日）起始，然后每4周增加100mg直到血尿酸达到目标值（最大剂量900mg）。对于肾功能不全的患者，建议更小幅度的增加剂量（50mg）且最大剂量也小于肾功正常者，但尿酸达标的目标值也是一样的（证据等级：Ib（剂量增加），III（更加肾功能调整剂量）；推荐强度：97%）。

五、小结

高尿酸血症是引起痛风的主因。流行病学资料表明：高尿酸血症还与心脑血管疾病、糖尿病(DM)、高血压、肥胖症、高脂血症、慢性肾脏病等疾病密切相关。痛风实质上是一种代谢性关节炎，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。高尿酸血症与痛风既有区别又有联系，随着经济的发展和人们生活习惯的改变，“昔日帝王病，飞入百姓家”。对于高尿酸血症与痛风的临床治疗，复习近年来国内外指南给出了临床指导与推荐。

参考文献
1.毛玉山综述，洪中立，周丽诺审校.无症状高尿酸血症的研究进展.现代实用医学， 2005,17（3）:188-190
2.中华医学会内分泌学分会组织专家组.2013《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):913-920
3.陈光亮，徐淑云. 高尿酸血症研究进展.中国药理学通报，2003,19（10）:1088-1092
4.中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志,2016,55(11):892-899
5.王昱，邓雪蓉 ，张卓莉.2017年英国风湿病学会痛风管理指南.中华风湿病学杂志，2018，22（2）：142-144