病例思考：患者呼吸困难、贫血，该如何诊断？

导读本文通过分析此病的临床表现及诊疗经过，并复习了相关文献，讨论了此类疾病的临床表现及治疗措施，以提高对此类疾病的认识，及早有效地抢救患者的生命及改善预后。

病例思考：患者呼吸困难、贫血，该如何诊断？
[阅读提要]本文通过分析此病的临床表现及诊疗经过，并复习了相关文献，讨论了此类疾病的临床表现及治疗措施，以提高对此类疾病的认识，及早有效地抢救患者的生命及改善预后。贫血呼吸困难，临床信息细研：谁是背后推手？多方求证判断。

病例介绍

患者，男，46岁，农民。

主诉：面黄、乏力1月，伴发热、咳嗽5天，加重伴呼吸困难2天。
现病史：1月前患者无明显诱因出现纳差、乏力，家人无意发现患者面色萎黄，未再意。未行诊治。5天前因受凉后出现发热、阵发性咳嗽，咳白色黏痰，无喘息，体温最高达38.5°C，自认为“感冒”，经给予“消炎、止咳”等药物（具体不详）治疗，效果不佳。入院2天前咳嗽症状加重，伴喘憋，呼吸困难，急来就诊。发病以来，大便无便秘，小便未发现异常，睡眠不好。
既往史：既往体健。否认高血压、慢支、肾炎史，无血液系统疾病史，无毒物接触史，无外伤、手术、输血史。
个人史、家族史无特殊。
入院查体：体温36.5°C,脉搏88次/分，呼吸35次/分，血压160/100mmHg，急性重病容，端坐呼吸，呼吸痰鸣，神志清，精神萎靡，口唇苍白，查体尚合作。全身皮肤有尿素霜沉积，有搔痒感，皮肤黏膜苍白，无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大。双眼睑轻度水肿。两肺散在、弥漫分布的干湿性啰音。心腹（-），双下肢轻度水肿，双手细颤征（+）。神经系统查体无异常。
化验检查：白细胞计数:5.96x10^9/L,血红蛋白:72g/L，红细胞：3.6x10^9/L，红细胞压积：32%，平均红细胞体积78fl，血小板计数:187x10^9/L,淋巴细胞比率:20.30%,中性粒细胞比率:76.80%；超敏C-反应蛋白:6.67mg/l；尿常规：尿蛋白-，潜血＋；
初步诊断：1.肺炎；2.贫血原因？

入院后完善检查：网织红细胞1.5%，绝对计数：5600/μl;肾功2项：血肌酐760μmol/L，尿素氮24mmol/L；肝功轻度损害；甲功无异常；血钾5.96mmol/L，钠136 mmol/L，氯106mmol/L，二氧化碳结合力：18 mmol/L；双肾B超示：左肾8.0×3.5×3.0cm，右肾8.2×3.4×3.2cm 。双肾皮质变薄，**系统回声紊乱。符合慢性肾炎的肾脏改变。修正诊断：慢性肾脏病贫血；肺内感染。

讨论
“贫血众因群分，彼此慢病为邻。呼吸困难线索，肾病竟是主因！”贫血不是一种***的疾病，而是指单位容积循环血液中的红细胞比积、红细胞数及/或血红蛋白量低于正常值，以及全血容量减少，并由此而引发的综合症状的总称。归纳起来贫血不外乎由三大类原因造成：红细胞生成减少、红细胞破坏增加(溶血性贫血)、红细胞丢失过多(失血性贫血)。贫血的病因诊断最重要，诊断贫血的主要手段有:详细询问病史，仔细体格检查，必要的实验室检查。本例没要皮肤黏膜出血倾向，未发现消化道出血，可以排除急性失血性贫血，不能完全除外慢性失血性贫血的可能；患者无黄疸、脾大，实验室检查未发现红细胞破坏增多和红系造血代偿性增生的证据，可以排除溶血性贫血；患者平均红细胞体积78fl，网织红细胞1.5%，绝对计数：5600/μl;整体印象属于低增生性小细胞性贫血。但是平均红细胞体积对于贫血的病因不特异，有研究发现50%缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血可能平均红细胞体积正常，5%缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血患者平均红细胞体积降低。故用平均红细胞体积指标难于确定病因。综合临床贫血信息线索，本例可能为营养性缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、慢性病性贫血。其它再生障碍性贫血、难治性贫血等虽然未做骨髓检查，可能性较小。再结合肾脏彩超基本可以确定本例为肾脏病性贫血(CKD)。

贫血是CKD最常见的并发症,也是导致CKD进展和心血管并发症的发病率及死亡率增加的重要危险因素。纠正贫血对于减轻患者症状,提高患者生存率与生活质量有着极其重要的意义。从指南的变化，临床医生在肾性贫血的管理中应认识到以下问题[1]：（1）完全纠正CKD患者贫血不能改善患者获益，反而给患者带来更多的临床不良事件，且目前的证据提示Hb维持在90~115g/L患者较＞130g/L可获得更佳的预后有最好的获益。（2）靶目标应采取个体化策略。

总之，临床医生要提高对此类疾病的认识，及早有效地抢救患者的生命和改善预后。

参考文献

[1]王莉.从指南变迁看肾性贫血治疗的目标值.肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22（03）：248-249