涉及关节的跟骨骨折治疗

跟骨骨折要求对骨折模式，软组织和患者进行诊断来进行细致的术前评估，以确定可以减少骨折的最佳方法，同时最大限度地降低术后并发症的风险。所有关节内跟骨骨折应采用相同方法治疗的观点是不可行的，结果应侧重于解剖复位，功能结果和避免重大并发症。损伤的严重程度与受伤时对跟骨施加的轴向负荷量直接相关。必须诊断骨折移位和/或粉碎程度以及软组织损伤的程度。

对某些患者基础疾病诊断可能会影响手术方法或针对非手术治疗的决策。患有未控制的糖尿病，存在的周围神经病的严重外周动脉疾病以及存在多种医学合并症的患者可能需要特别关注跟骨骨折的整体治疗。在某些情况下，可以在这个复杂的患者群体中进行有限的开放复位和内固定技术，闭合复位，经皮克氏针固定，外固定和延迟的原发性距下关节固定术。

跟骨骨折的平片摄影诊断包括后足和踝的侧位篇，足的前后视图，跟骨的轴向视图。后足和踝关节的侧位片通常显示大部分移位的关节内跟骨骨折，关节塌陷，其涉及距下关节的后小关节。足的正位片将检测延伸到跟骰关节的跟骨骨折。跟骨的轴向片显示跟骨，内侧壁和结节移位（通常内翻角和缩短）相关的扩大。踝关节的正位片还可以显示腓骨的撕脱性边缘骨折，可能的腓骨肌腱半脱位。一旦在X线片上检测到关节内跟骨骨折，就需要进行CT扫描以充分评估骨折情况。冠状视图垂直于距下关节的后关节表面进行。了解跟骨骨折的解剖变异对于实现适当的解剖性骨折复位以及帮助诊断和预测患者的预后至关重要。踝关节的前后视图将显示腓骨的撕脱性边缘骨折，表明可能的腓骨肌腱半脱位，而踝关节的榫眼视图将揭示距下关节的后小关节的受累。

手术时机取决于软组织包膜的诊断和预期的手术方法，以实现骨折复位。当要进行可伸展的侧向入路时，可能必须延迟手术重建，直到相关的水肿消退为止。

开放性跟骨骨折

开放性跟骨骨折可以呈现简单到复杂的伤口，神经血管损伤和骨质缺陷。开放性骨折治疗方案可包括但不限于静脉内抗菌，破伤风预防，冲洗和彻底伤口清创，骨折稳定，延迟伤口闭合和延迟骨重建。开放性跟骨骨折的标准化方法对于尽量减少术后并发症至关重要。

最常见的是，开放性跟骨骨折内侧伤口多见，该伤口可在连续清创后闭合。简单的伤口通常是线性创伤小撕裂，没有任何神经或动脉损伤的证据。复杂伤口通常非常大并且可能涉及足部的足底表面，与可能需要自由组织转移的神经和/或动脉损伤相关，并且可能伴有足跟垫的脱套伤。与开放性跟骨骨折相关的伤口通常覆盖有标准的敷料，而不是在初始清创和灌洗后应用负压伤口治疗。如果伤口简单，赶紧，经过一系列的冲洗和清创手术后，伤口闭合通常会延迟。具有软组织损失的复杂伤口可能需要使用分层厚度皮肤移植物或游离皮瓣覆盖来延迟软组织覆盖。

可以使用外部固定或Steinmann骨折固定钉进行开放性跟骨骨折的骨折稳定。开放复位和内固定可在初始损伤后数周内进行。如果采用微创骨折外固定，必须特别注意将针脚放入跟骨。外固定器可以应用胫骨-跖骨固定，避免跟骨，但这种形式的固定通常只限制跟腱上的跟腱挛缩。跟骨固定的精细放置必须考虑骨折具体情况。

有时，可以通过开放的内侧伤口使用内侧入路进行骨折复位。可以在伤口闭合时放置内部固定，或通过减少距下关节的内侧壁和后侧面可以实现最终固定。该技术允许足够的骨折复位和稳定性，同时最小化进一步的软组织损伤。该技术的局限性在于解决不了涉及距下关节后面的侧壁扩大和凹陷或移位的超外侧骨折碎片。

延长治疗可导致创伤后跟骨重建，其重点在于重新定位跟骨截骨术，侧壁减压性骨切除术和原位距下关节，或牵引关节融合术与辅助软组织手术相结合以解决伴随的腓骨肌腱病变。

最小切口与伸展侧向入路手术

当需要紧急复位和骨折稳定时，使用最小的切口技术，因为严重移位的骨折碎片或与罕见的跟骨脱位相关的软组织受损。这种技术可以通过闭合，经皮和有限的切口复位和克氏针来执行。此外，在进行最终开放治疗之前，可以通过外固定补充骨折复位。如果实现解剖复位并且通常存在舌型跟骨骨折，则可以进行经皮螺钉的最终固定。最小切口方法涉及利用小切口进行经皮放置固定。术后侧位X线片显示骨折复位，并插入空心螺钉。最小切口方法适用于某些关节内跟骨骨折。仅采用最小切口方法可以减少仅涉及后小关节的2个骨折碎片的舌型骨折。此外，如果软组织包膜允许及时干预，可以通过最小切口方法减少后小关节的最小位移的关节内骨折。应在CT图像上确认舌型骨折，以确定移位的关节内骨折碎片附着于后上跟骨结节。

伸展侧方入路仍然是关节内跟骨骨折手术治疗的金标准。可伸展的侧方入路的优点包括后小关节和跟骨体的直接解剖复位。此外，可以检查腓骨肌腱的半脱位，并在需要时进行修复。这种方法通常表现为距下关节后关节的三部分骨折，关节凹陷性骨折，跟骨结节的明显缩短和内翻位置，以及内侧壁的位移，并且在需要治疗骨折的治疗骨折中延迟更大的手术切口，以实现适当的解剖复位。

术后并发症

跟骨骨折可伴有各种并发症，包括伤口裂开和感染。没有引流或内固定外露的浅表伤口裂开通常通过频繁的局部伤口护理、口服抗生素来治疗。应通过早期切开和引流来控制血肿的存在，以避免软组织缺损和深部感染。对于暴露内固定物较大的软组织缺损，一旦感染得到解决，并在对所有非***组织进行细致清创后，应进行早期皮瓣覆盖。

跟骨畸形愈合和创伤后距下关节关节炎的手术治疗分别通过对位跟骨截骨术和距下关节固定术与三关节固定术进行治疗。跟骨截骨术的目标是将跟骨的负重轴重新调整到小腿。最常见的是，跟骨内翻畸形愈合将需要闭合楔形或侧向移位、跟骨截骨术来重建这种骨折。

移位的关节内跟骨骨折通常出现术后某种形式的功能障碍和不适。初始损伤的严重程度取决于距下关节后面的撞击程度，关节内跟骨骨折的手术治疗需要理解和彻底评估可能的损害，适当的手术方法是获得患者成功结果的重要因素。