中医科水肿病诊疗方案总结

水肿病（肾病综合征）

【概述】

水肿是指体内水液储留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。临床常见于肾病综合征。也可见于慢性肾小球肾炎及其他继发肾小球疾病。

【诊断标准】

中医诊断标准（参照参照1993年卫计委《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科学》）

1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

中医证候诊断标准：（参照参照1993年卫计委《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科学》）

（一）阳水：

1、风水泛滥：

主症：眼睑浮肿，继及四肢或全身肿，来势迅速，多有恶寒、发热，肢节酸楚，小便不利。

次症：偏于风热者伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者兼恶寒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如肿势较甚可见脉沉。

2、水湿浸淫：

主症：全身浮肿，按之没指，全身困重。

次症：胸闷，小便短少，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。

3、湿热壅盛：

主症：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘满闷。

次症：烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

（二）阴水

1、脾阳虚衰：

主症：身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷。

次症：纳减便溏，面色不华，怯寒肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

2、肾阳衰微：

主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气促，腰部酸重。

次症：尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

3、脾肾两虚：

主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力，腰酸重，脘腹胀满，心悸。

次症：纳呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便溏，舌质淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

4、瘀水互结证

主症：水肿迁延不愈，按之凹陷不起，腰痛固定或呈刺痛；皮肤瘀斑，或伴有血尿，面色黧黑或晦暗，舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。

次症：周身乏力，尿少，尿中泡沫多，纳差，肌肤甲错或肢体麻木，脉象细涩。

西医诊断标准（参照1985年南京第二届全国肾脏病学术会议讨论修正）

1.24小时尿蛋白定量＞3.5g；

2.血浆白蛋白<30g／L；

3.水肿；

4.高脂血症；

注：其中1、2条为诊断所必须。

【类症鉴别】

水肿与鼓胀鉴别：鼓胀是先以单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，甚者四肢肿，可见瘦削。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀病位在肝、脾、肾；水肿病位在肺、脾、肾。

【辨证治疗常规】

一、中药汤剂治疗

（一）阳水：

1、风水泛滥：

主症：眼睑浮肿，继及四肢或全身肿，来势迅速，多有恶寒、发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者兼恶寒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如肿势较甚可见脉沉。

治则：散风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减。

2、水湿浸淫：

主症：全身浮肿，按之没指，小便短少；全身困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

治则：健脾化湿，通阳利水。

方药：五皮饮合胃苓汤化裁。

3、湿热壅盛：

主症：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘满闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

治则：分利湿热。

（二）阴水

1、脾阳虚衰：

主症：身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，怯寒肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治则：温运脾阳，以利水湿。

方药：实脾饮加减。

2、肾阳衰微：

主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治则：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减。

3、脾肾两虚：

主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力，腰酸重，脘腹胀满，心悸，纳呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便溏，舌质淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

治则：补肾健脾，活血利水。

方药：分消饮子（利水方）

4、瘀水互结：

主症：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，皮肤瘀斑，或伴有血尿，周身乏力，尿少，尿中泡沫多，纳差，舌质紫暗，苔白，脉沉细涩。

治则：活血祛瘀、化气行水

方药：桃红四物汤合五苓散

二、中成药治疗：

湿热壅盛：加黄葵胶囊5粒日三次口服。

水湿浸淫：肾炎消肿片5片日三次口服。

脾肾两虚：肾炎康复片5片，人工虫草胶囊2-6粒，各日三次口服。

三、中药针剂的应用

1、阴水正虚者：应用参芪扶正液250ml日一次静点。

2、阴水脾肾两虚者：参麦注射液40-60ml加入生理盐水或葡萄糖注射液100-250ml，日一次静点。

2、瘀水互结者：5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，丹红注射液30ml日一次静滴，或舒血宁静点。

四、中药外治疗法：

1.中药熏洗沐足：黄芪30g、茯苓20g、白术20g、泽泻15g、大腹皮20g、桑皮15g、白茅根20g、陈皮20g、丹参20g、牛膝15g、兔丝子15g、山萸肉15g、姜皮20g，加水煎煮至1000～2000ml，倒入沐足**器内，浸泡温度为41℃左右，时间30分钟，沐足同时**涌泉、三阴交、足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。

2.灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸箱，每次约20～30分钟，每日1次。

3.穴位贴敷：中药贴敷于气海、关元、三阴交等穴位，4～6小时后取下即可

禁忌症：心、肺功能衰竭、严重高血压、严重贫血者、急性中风、急性感染期、恶性肿瘤、高热、醉酒人员、孕妇、中药过敏者。

【常规检查】：

血尿便常规，出凝血时，24小时尿蛋白定量，尿蛋白电泳，肝功肾功血脂免疫功能检查，乙丙戊肝炎系列，系统性风湿病基本检查Ⅱ，ANCA，双肾膀胱超声检查，肺CT，心脏彩超，双下肢动静脉彩超，心电图，随机血糖，符合肾活检者建议行肾穿活检病理检查。

【西医治疗】

（一）一般治疗：

1、休息：严重水肿、浆膜腔积液应卧床休息，水肿及浆膜腔积液消失且一般情况好转后可起床活动。

2、饮食：正常量（1.0g/kg/d）的优质蛋白（富含必须氨基酸的动物蛋白质）饮食，低脂肪饮食，热量要充分（30—35kcal/kg/d），水肿者低盐饮食（<3g/d）。

3、控制入水量：每日入水量=前一天尿量+500ml

4、限盐：每日食盐摄入量2-3g。

（二）西药治疗：根据患者病情酌情应用糖皮质激素和/或细胞毒类药物。

1、糖皮质激素：强地松1mg/kg/d，服8-12周减量。或甲强龙0.8mg/kg/d，服8-12周减量。辅用钙剂、胃粘膜保护剂。

2、细胞毒类药：环磷酰胺：200mg隔日静推或600mg周一次静点或1.0g月一次静点，总量6—8g。或来氟米特片50mg日一次连服三天后改为20mg日一次口服。辅用保肝药。

3、免疫抑制剂：雷公藤多苷片20-30mg，日三次口服。

4、对症治疗：

（1）提高血浆胶体渗透压：静脉补充白蛋白（血浆白蛋白小于20g）。

（2）利尿消肿：

利尿剂：速尿20—120mg口服或静注，安体舒通20-60mg口服。

重度水肿经利尿效果不显者可应用血液透析或血液滤过治疗。

（3）纠正高脂血症：口服降脂药。

高胆固醇症：以他汀类降脂药为主，如：立普妥10-20mg日1次口服。

高甘油三酯症：应用贝特类，如力平脂200mg日一次口服。

5、防止并发症：

（1）合并感染：选用无肾毒性抗生素。

（2）血栓及栓塞：

高凝状态时应用活血化瘀药外，应用低分子肝素皮下注射。

（3）急性肾功不全：

肾康拴：1枚，每日1—2次，戴上一次性指套，用食指将栓剂纳入**内2厘米以上给药。8周为一疗程。

【护理常规】

因肺脾肾对水液宣化输布功能失调，使体内水液储留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿为主要表现。病位其本在肾，其标在肺，其制在脾，涉及膀胱、三焦。

一、一般护理

1、按中医内科一般护理常规进行。

2、重症患者绝对卧床休息，高度水肿而致胸闷憋气者，可取半卧位，下肢水肿重者，适当抬高患肢。

3、重症患者做好口腔及皮肤护理，对长期卧床的患者，预防压疮的发生。

4、饮水量视尿量而定，一般以总入量等于前1日总出量加500ml为宜，高热、呕吐、泄泻者则可适当增加入量。

5、水肿严重者，经常变换**；眼睑及面部水肿时，可垫高枕；阴囊水肿者，用提睾带托起。

6、准确纪录24小时出入量。定时测量体重、血压。有腹水者定时测量腹围。

二、特殊护理

1、观察水肿的部位、程度、消长规律、尿量及颜色，体温、血压、舌脉等变化。

2、24小时尿量少于500ml或尿闭时，报告医师，并配合处理。

3、表情淡漠、恶心呕吐、腹胀、疲乏无力、呼吸深长、胸满气急时，报告医师，并配合处理。

4、出现吐白色泡沫、面白唇紫、冷汗肢厥、烦躁心悸时，报告医师并配合处理。

5、临证（症）施护：

（1）风水相博，浮肿尿少时，遵医嘱给予中药煎水代茶饮。

（2）有呕吐、发热时，宜食清热利水之品。

（3）胸闷、气促、口唇紫绀者，遵医嘱吸氧。

（4）湿毒上泛，恶心呕吐不止者，可服热姜糖水，或遵医嘱用止吐药。

三、健康教育

1、注意调摄，起居有常，随气候变化增减衣服。

2、适当参加体育锻炼，严防感冒。

3、劳逸适度，尤应节制房事，戒怒，以保护元气。

【入院标准】

l.少尿或无尿，并发心衰、高血压脑病。

2.血尿、蛋白尿、低蛋白血症程度严重。

3.氮质血症或尿毒症。

4.有感染或高凝状态。

【出院标准】

L、水肿减轻或消失，血浆蛋白回升或恢复正常。

2、蛋白尿减少或消失。

3、24小时尿蛋白定量＜3.5g，血压正常或接近正常。

4、肾功能恢复或有改善。

【疗效判定】（参照1993年中药新药临床研究指导原则）

分级判定：

（1）部分缓解：尿蛋白0．31g～2.0g／日，连续3天，肾病综合征表现完全消除，肾功能好转。

（2）无效：尿蛋白2.0g／日以上，肾病综合征表现未消除，肾功能无好转。

（3）恶化：主要指肾功能损伤加重，如肌酐清除率下降或血肌酐上升达治疗前50％以上。

2、根据每日尿蛋白排出量、肌酐清除率和（或)血肌酐治疗前、后的绝对值对比以判断疗效。但以上数值均应取连续3次的平均值为妥。

3、对于皮质激素依赖型的治疗效果可以采用撤下该药的例数或治疗前、后复发次数的比较。

【预后】

肾病综合征预后的个体差异很大，主要取决于其病理类型、临床因素、反复感染及血栓栓塞并发症等因素。该病易迁延难愈，治疗中可出现反复感染或重度感染，易引起菌血症、败血症；且该患者血液高凝，可出现血栓形成及栓塞（脑梗塞、心肌梗塞、肺梗塞及四肢动静脉梗塞、肠系膜梗塞等）；或急性肾功能衰竭，免疫力低下，重者可危及生命。应用激素、细胞毒药物治疗过程中可出现消化道溃疡、出血、骨质疏松、股骨头坏死，易感染结核菌、神智出现异常、病毒性肝炎爆发、骨髓异常改变、肝功损害等。