中医科水肿病诊疗方案总结

中医科 中医肾病内科 2018-12-02 18:00  浏览 :972
导读水肿是指体内水液储留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿,严重者还可伴有胸水、腹水等。临床常见于肾病综合征。也可见于慢性肾小球肾炎及其他继发肾小球疾病。

水肿病(肾病综合征)

【概述】

水肿是指体内水液储留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿,严重者还可伴有胸水、腹水等。临床常见于肾病综合征。也可见于慢性肾小球肾炎及其他继发肾小球疾病。

【诊断标准】

中医诊断标准(参照参照1993年卫生部《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科学》)

1.水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。

2.轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿;甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。

3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

中医证候诊断标准:(参照参照1993年卫生部《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科学》)

(一)阳水:

1、风水泛滥:

主症:眼睑浮肿,继及四肢或全身肿,来势迅速,多有恶寒、发热,肢节酸楚,小便不利。

次症:偏于风热者伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者兼恶寒,咳嗽,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧,如肿势较甚可见脉沉。

2、水湿浸淫:

主症:全身浮肿,按之没指,全身困重。

次症:胸闷,小便短少,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓。

3、湿热壅盛:

主症:遍身浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘满闷。

次症:烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。

(二)阴水

1、脾阳虚衰:

主症:身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷。

次症:纳减便溏,面色不华,怯寒肢冷,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。

2、肾阳衰微:

主症:面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸气促,腰部酸重。

次症:尿量减少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色白或灰滞,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。

3、脾肾两虚:

主症:面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,乏力,腰酸重,脘腹胀满,心悸。

次症:纳呆,尿少,尿中泡沫多,畏寒,便溏,舌质淡胖,苔白腻,边有齿痕,脉沉细或沉迟无力。

4、瘀水互结证

主症:水肿迁延不愈,按之凹陷不起,腰痛固定或呈刺痛;皮肤瘀斑,或伴有血尿,面色黧黑或晦暗,舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。

次症:周身乏力,尿少,尿中泡沫多,纳差,肌肤甲错或肢体麻木,脉象细涩。

西医诊断标准(参照1985年南京第二届全国肾脏病学术会议讨论修正)

1.24小时尿蛋白定量>3.5g;

2.血浆白蛋白<30g/L;

3.水肿;

4.高脂血症;

注:其中1、2条为诊断所必须。

【类证鉴别】

水肿与鼓胀鉴别:鼓胀是先以单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露,甚者四肢肿,可见瘦削。而水肿则头面或下肢先肿,继及全身,腹壁亦无青筋暴露。鼓胀病位在肝、脾、肾;水肿病位在肺、脾、肾。

【辨证治疗常规】

一、中药汤剂治疗

(一)阳水:

1、风水泛滥:

主症:眼睑浮肿,继及四肢或全身肿,来势迅速,多有恶寒、发热,肢节酸楚,小便不利等症。偏于风热者伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者兼恶寒,咳嗽,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧,如肿势较甚可见脉沉。

治则:散风清热,宣肺行水。

方药:越婢加术汤加减。

2、水湿浸淫:

主症:全身浮肿,按之没指,小便短少;全身困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,起病缓慢,病程较长。

治则:健脾化湿,通阳利水。

方药:五皮饮合胃苓汤化裁。

3、湿热壅盛:

主症:遍身浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘满闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。

治则:分利湿热。

(二)阴水

1、脾阳虚衰:

主症:身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,怯寒肢冷,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。

治则:温运脾阳,以利水湿。

方药:实脾饮加减。

2、肾阳衰微:

主症:面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸气促,腰部酸重,尿量减少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色白或灰滞,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。

治则:温肾助阳,化气行水。

方药:济生肾气丸合真武汤加减。

3、脾肾两虚:

主症:面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,乏力,腰酸重,脘腹胀满,心悸,纳呆,尿少,尿中泡沫多,畏寒,便溏,舌质淡胖,苔白腻,边有齿痕,脉沉细或沉迟无力。

治则:补肾健脾,活血利水。

方药:分消饮子(利水方)

4、瘀水互结:

主症:水肿迁延不愈,面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,皮肤瘀斑,或伴有血尿,周身乏力,尿少,尿中泡沫多,纳差,舌质紫暗,苔白,脉沉细涩。

治则:活血祛瘀、化气行水

方药:桃红四物汤合五苓散

二、中成药治疗:

湿热壅盛:加黄葵胶囊5粒日三次口服。

水湿浸淫:肾炎消肿片5片日三次口服。

脾肾两虚:肾炎康复片5片,人工虫草胶囊2-6粒,各日三次口服。

三、中药针剂的应用

1、阴水正虚者:应用参芪扶正液250ml日一次静点。

2、阴水脾肾两虚者:参麦注射液40-60ml加入生理盐水或葡萄糖注射液100-250ml,日一次静点。

2、瘀水互结者:5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液,丹红注射液30ml日一次静滴,或舒血宁静点。

四、中药外治疗法:

1.中药熏洗沐足:黄芪30g、茯苓20g、白术20g、泽泻15g、大腹皮20g、桑皮15g、白茅根20g、陈皮20g、丹参20g、牛膝15g、兔丝子15g、山萸肉15g、姜皮20g,加水煎煮至1000~2000ml,倒入沐足按摩器内,浸泡温度为41℃左右,时间30分钟,沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位,每日1次,3周为1疗程。

2.灸法:选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减,可使用艾灸箱,每次约20~30分钟,每日1次。

3.穴位贴敷:中药贴敷于气海、关元、三阴交等穴位,4~6小时后取下即可

禁忌症:心、肺功能衰竭、严重高血压、严重贫血者、急性中风、急性感染期、恶性肿瘤、高热、醉酒人员、孕妇、中药过敏者。

【常规检查】:

血尿便常规,出凝血时,24小时尿蛋白定量,尿蛋白电泳,肝功肾功血脂免疫功能检查,乙丙戊肝炎系列,系统性风湿病基本检查Ⅱ,ANCA,双肾膀胱超声检查,肺CT,心脏彩超,双下肢动静脉彩超,心电图,随机血糖,符合肾活检者建议行肾穿活检病理检查。

【西医治疗】

(一)一般治疗:

1、休息:严重水肿、浆膜腔积液应卧床休息,水肿及浆膜腔积液消失且一般情况好转后可起床活动。

2、饮食:正常量(1.0g/kg/d)的优质蛋白(富含必须氨基酸的动物蛋白质)饮食,低脂肪饮食,热量要充分(30—35kcal/kg/d),水肿者低盐饮食(<3g/d)。

3、控制入水量:每日入水量=前一天尿量+500ml

4、限盐:每日食盐摄入量2-3g。

(二)西药治疗:根据患者病情酌情应用糖皮质激素和/或细胞毒类药物。

1、糖皮质激素:强地松1mg/kg/d,服8-12周减量。或甲强龙0.8mg/kg/d,服8-12周减量。辅用钙剂、胃粘膜保护剂。

2、细胞毒类药:环磷酰胺:200mg隔日静推或600mg周一次静点或1.0g月一次静点,总量6—8g。或来氟米特片50mg日一次连服三天后改为20mg日一次口服。辅用保肝药。

3、免疫抑制剂:雷公藤多苷片20-30mg,日三次口服。

4、对症治疗:

(1)提高血浆胶体渗透压:静脉补充白蛋白(血浆白蛋白小于20g)。

(2)利尿消肿:

利尿剂:速尿20—120mg口服或静注,安体舒通20-60mg口服。

重度水肿经利尿效果不显者可应用血液透析或血液滤过治疗。

(3)纠正高脂血症:口服降脂药。

高胆固醇症:以他汀类降脂药为主,如:立普妥10-20mg日1次口服。

高甘油三酯症:应用贝特类,如力平脂200mg日一次口服。

5、防治并发症:

(1)合并感染:选用无肾毒性抗生素。

(2)血栓及栓塞:

高凝状态时应用活血化瘀药外,应用低分子肝素皮下注射。

(3)急性肾功不全:

肾康拴:1枚,每日1—2次,戴上一次性指套,用食指将栓剂纳入肛门内2厘米以上给药。8周为一疗程。

【护理常规】

因肺脾肾对水液宣化输布功能失调,使体内水液储留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿为主要表现。病位其本在肾,其标在肺,其制在脾,涉及膀胱、三焦。

一、一般护理

1、按中医内科一般护理常规进行。

2、重症患者绝对卧床休息,高度水肿而致胸闷憋气者,可取半卧位,下肢水肿重者,适当抬高患肢。

3、重症患者做好口腔及皮肤护理,对长期卧床的患者,预防压疮的发生。

4、饮水量视尿量而定,一般以总入量等于前1日总出量加500ml为宜,高热、呕吐、泄泻者则可适当增加入量。

5、水肿严重者,经常变换体位;眼睑及面部水肿时,可垫高枕;阴囊水肿者,用提睾带托起。

6、准确纪录24小时出入量。定时测量体重、血压。有腹水者定时测量腹围。

二、特殊护理

1、观察水肿的部位、程度、消长规律、尿量及颜色,体温、血压、舌脉等变化。

2、24小时尿量少于500ml或尿闭时,报告医师,并配合处理。

3、表情淡漠、恶心呕吐、腹胀、疲乏无力、呼吸深长、胸满气急时,报告医师,并配合处理。

4、出现吐白色泡沫、面白唇紫、冷汗肢厥、烦躁心悸时,报告医师并配合处理。

5、临证(症)施护:

(1)风水相博,浮肿尿少时,遵医嘱给予中药煎水代茶饮。

(2)有呕吐、发热时,宜食清热利水之品。

(3)胸闷、气促、口唇紫绀者,遵医嘱吸氧。

(4)湿毒上泛,恶心呕吐不止者,可服热姜糖水,或遵医嘱用止吐药。

三、健康教育

1、注意调摄,起居有常,随气候变化增减衣服。

2、适当参加体育锻炼,严防感冒。

3、劳逸适度,尤应节制房事,戒怒,以保护元气。

【入院标准】

l.少尿或无尿,并发心衰、高血压脑病。

2.血尿、蛋白尿、低蛋白血症程度严重。

3.氮质血症或尿毒症。

4.有感染或高凝状态。

【出院标准】

L、水肿减轻或消失,血浆蛋白回升或恢复正常。

2、蛋白尿减少或消失。

3、24小时尿蛋白定量<3.5g,血压正常或接近正常。

4、肾功能恢复或有改善。

【疗效判定】(参照1993年中药新药临床研究指导原则)

分级判定:

(1)部分缓解:尿蛋白0.31g~2.0g/日,连续3天,肾病综合征表现完全消除,肾功能好转。

(2)无效:尿蛋白2.0g/日以上,肾病综合征表现未消除,肾功能无好转。

(3)恶化:主要指肾功能损伤加重,如肌酐清除率下降或血肌酐上升达治疗前50%以上。

2、根据每日尿蛋白排出量、肌酐清除率和(或)血肌酐治疗前、后的绝对值对比以判断疗效。但以上数值均应取连续3次的平均值为妥。

3、对于皮质激素依赖型的治疗效果可以采用撤下该药的例数或治疗前、后复发次数的比较。

【预后】

肾病综合征预后的个体差异很大,主要取决于其病理类型、临床因素、反复感染及血栓栓塞并发症等因素。该病易迁延难愈,治疗中可出现反复感染或重度感染,易引起菌血症、败血症;且该患者血液高凝,可出现血栓形成及栓塞(脑梗塞、心肌梗塞、肺梗塞及四肢动静脉梗塞、肠系膜梗塞等);或急性肾功能衰竭,免疫力低下,重者可危及生命。应用激素、细胞毒药物治疗过程中可出现消化道溃疡、出血、骨质疏松、股骨头坏死,易感染结核菌、神智出现异常、病毒性肝炎爆发、骨髓异常改变、肝功损害等。




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王铎钢 中医科-中医综合科|医师
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