产科妊娠期血栓栓塞性疾病诊治指南解读

导读现在在临床当中由于很多种原因，再加之剖宫产的指征的放宽，剖宫产在很多医院的分娩比例越来越大，术后静脉血栓的发生也越来越多，如何预防血栓的发生及怎样治疗血栓，2018年美国妇产科医师学会制定了妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南，现对此作出相关的临床解读。

产科妊娠期血栓栓塞性疾病诊治指南解读

现在在临床当中由于很多种原因，再加之剖宫产的指征的放宽，剖宫产在很多医院的分娩比例越来越大，术后静脉血栓的发生也越来越多，如何预防血栓的发生及怎样治疗血栓，2018年美国妇产科医师学会制定了妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南，现对此作出相关的临床解读。

一、高危因素：妊娠期本身属于血栓栓塞疾病的高发时期，其比非妊娠期发病风险高4-5倍，其中80%为静脉血栓栓塞症（VTE），其中VTE一半发生在妊娠期，一半发生在产褥期，其中深静脉血栓占大部分（75%-80%），风险性最大时期发生在产后1周之内[1]。临床中最常见的血栓发生在活动较少，血液严重高凝的孕妇当中，并且多在左下肢出现并且更加接近髂静脉和髂股静脉。对于我们在临床当中更加需要关注一些人群：（1）血栓栓塞性疾病病史，其再发的概率将明显增大。（2）血栓形成倾向的孕妇。（3）行血常规示血液高凝的孕妇。（4）剖宫产术的病人，其中剖宫产的孕妇发生静脉血栓是顺产的四倍，发生率为3/1000[3]。

（5）高龄和肥胖的孕妇。

二、妊娠期抗凝药物的使用：当前在国内使用最为广泛的为低分子肝素，普通肝素在三甲医院使用较多，其不通过胎盘，在妊娠期使用是安全的[4]。提倡低分子肝素作为产前和预防产后血栓的首选药物，由于普通肝素的t(1/2)更短，对于产褥期产后出血更加适用，且提倡开始用量及频率需要提高。国内外专家一致认为华法林在使用低分子肝素后仍然有血栓形成风险，需要使用华法林治疗，一般情况下建议不要经常使用，因其会透过胎盘。口服凝血酶抑制剂和抗Xa抑制剂在临床上很少使用，其致畸性目前不明[5]。

三、临床推荐：对于所有孕妇在妊娠的早期以及妊娠前进行静脉血栓的风险评估，询问病史是关键[6]。在我们的临床当中最常见有血栓形成的为剖宫产术后，在每天查房过程中如果患者有出现下肢疼痛、肿胀，小腿的腿围差2cm或者更大时，提示出现静脉血栓的可能性大，此时静脉彩超必须要做，同时给予低分子肝素进行抗凝治疗。我们在临床中经常建议查D-二聚体评估静脉血栓的情况，该指南提出在有D-二聚体异常时需要做静脉彩超评估，并不作为评估静脉血栓的指标[7]。在查出有静脉血栓时使用低分子肝素的剂量为低分子肝素1-2次/天，普通肝素至少1次/12h，皮下注射[8]。既然剖宫产作为静脉血栓形成的***危险因素，那么怎样才能预防呢？结合此指南和本医院的情况，在剖宫产术前和术后使用充气加压装置预防VTE的发生，术后早活动可以很大程度预防VTE的发生，对于产前使用抗凝剂的孕妇，产后也要继续使用[9]。并且推荐在顺产后4-6h和剖宫产术后6-12h恢复抗凝治疗[10]。

产科妊娠期血栓栓塞性疾病在普通医院相对比较少见，对于基层医院主要是要预防剖宫产术后的VTE的发生，在临床中一定要询问病人病史，评估发病风险，规范性诊治VTE，必要时可以预防性使用抗凝药物，只有这样才能提高VTE的医疗保健水平。

参考文献：

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[5] VAN HAGEN I M，ROOS-HESSELINK J W，RUYS T P，et al．Pregnancy in women with a mechanical heart valve：data of the European society of cardiology registry of pregnancy and cardiac disease（ROPAC）［J］．Circulation，2015，132（2）：132-142．DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015242.

[6] OKOROH E M，AZONOBI I C，GROSSE S D，et al．Prevention of venous thromboembolism in pregnancy：a review of guidelines，2000—2011［J］．J Womens Health（Larchmt），2012，21（6）：611-615．DOI：10.1089/jwh.2012.3600。

[7] VAN DER POL L M，MAIRUHU A T，TROMEUR C，et al．Use of clinical prediction rules and D-dimer tests in the diagnostic management of pregnant patients with suspected acute pulmonary embolism［J］．Blood Rev，2017，31（2）：31-36．DOI：10.1016/j.blre.2016.09.003.

[8] LYKKE J A，GR?NLYKKE T，LANGHOFF-ROOS J.Treatment of deep venous thrombosis in pregnant women［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（11）：1248-1251．DOI：10.1080/00016340802449118

[9] ［38］BATES S M，GREER I A，MIDDELDORP S，et al．VTE，thrombophilia，antithrombotic therapy，and pregnancy：

antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］．Chest，2012，141（2Suppl）：e691S-736．DOI：10.1378/chest.11-2300。

[10］LEFFERT L，BUTWICK A，CARVALHO B，et al．The society for obstetric anesthesia and perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher。 dose anticoagulants［J］．Anesth Analg，2018，126（3）：928-944．DOI：10.1213/ANE.0000000000002530.