浅谈胸廓出口综合征

涉及肩部的血管问题是不常见的，但可能导致疼痛、对运动员的表现有严重的影响。急性运动相关的血管损伤在接触运动中是最常见的，并且可以由钝性或穿透性创伤引起。骨折内的骨碎片穿透的可能性更大，需要对血管状态进行体格检查、平片检查和动脉造影的快速评估。血管损伤的延迟表现可以是胸腔出口内的压迫或异常的结果。胸腔出口涉及肩带的区域，其中锁骨下动脉和静脉与臂丛一起离开胸腔，因为其拥挤的界限结合肩盂肱关节和肩胛胸关节的高移动性而容易受到损伤。

解剖结构

解剖学上，胸腔出口跨越锁骨上窝到腋窝的区域，并包括锁骨和第一肋骨之间的区域。更具体地，胸腔出口包括三个受限空间，在该空间中可以发生压缩。这些隔室包括间内三角、副锁关节空间和后胸肌小空间。间内三角在前斜角肌向前边界，由中斜角肌向后和下由第一肋的内表面界定。臂丛和锁骨下动脉的Trunks（分支）穿过间内三角，而锁骨下静脉实际上穿过前斜角肌。肩锁关节间隙位于锁骨和第一肋骨后内侧，肩胛上边界在外侧后外侧。

各种类型的颈椎肋骨可以存在，包括短杆骨、带纤维带的不完全肋、以及与第一肋骨、胸骨柄或胸骨相接的全肋。此外，细长的C7横向过程可引起压缩。第一肋骨或锁骨的异常增生、肿瘤、愈伤组织或骨折也可能导致压缩症状。锁骨骨折如畸形愈合、碎裂和胸骨后脱位等并发症也可增加TOS（胸廓出口综合征）的风险。软组织异常，如异常纤维带和斜角肌的解剖变异也可在胸腔出口产生压迫。

检查

在获得了详细的症状后，应仔细检查上肢的肿胀、变色、温度变化或溃烂、肌肉萎缩或甲床畸形的情况。应记录运动范围、强度测试（包括手部固有肌肉）和从手腕到肩部的脉冲触诊。必须对颈椎、锁骨和肩胛进行彻底检查，以评估颈椎椎间盘病变、锁骨创伤或其他异常。应在触痛区域和可能的解剖异常（如颈椎肋骨）上触诊肌肉和骨骼。还应检查四肢远端神经压迫的证据，尤其是在常见的有问题的区域，如腕管区域和肘管区域。

胸廓出口由三个空间组成：间内三角、锁骨下空间、后胸小空间。TOS的主要原因是神经血管束穿过这个复杂的解剖区域时的动态压缩。临床诊断可能是困难的，因此可以使用各种成像模式来显示TOS病理学的性质和位置。颈椎、胸部和肩部的常规X线片应在初次访视时进行，以评估退行性脊柱疾病、颈椎肋骨、细长的C7横突、病理性锁骨骨折和占位病变。

外周血管研究，如脉冲、血压测量和多普勒研究有助于诊断胸部出口压缩和动脉**在手臂中的闭塞。神经传导研究和肌电图可有助于疑似TOS患者的评估。

动脉造影和静脉造影等血管研究可以是证实通过胸腔出口传递的神经血管结构的任何非本身压迫的有用工具。

使用CT血管造影(CT血管造影术)很好地观察动脉受压情况。TOS区域的骨结构可与CT成像同时评估潜在的压迫部位。较新的开放MRI具有多种优点，其允许在优选平面中在适当水平的外展或其它姿势成像，而不使用对比材料或电离辐射。中性和外展位置的MRI已成为怀疑有TOS患者的首选筛查试验。

症状及诊断

在症状发作之前患者的病史通常是诊断TOS的最有用的工具。病史可包括颈部损伤、锁骨骨折、颈椎肋骨的存在、异常姿势或剧烈的运动。患者通常具有从肩部区域的背部向下延伸到上肢的疼痛。疼痛可能伴有麻木、刺痛、肿胀和变色。偶尔疼痛会牵扯到颈部的背部和侧面，同时伴有同侧的偏头痛。这些症状常常由于手臂抬高而加重，并且通过携带重物而加剧。TOS的差异诊断包括颈部、手臂或肩部产生疼痛的任何病理学。该差异可包括颈神经根病或关节炎、臂丛神经炎、肩关节病变、外周神经压迫、肿瘤、血管炎或血栓闭塞性血管炎、风湿症状况、多发性硬化或急性冠脉综合征。在大多数情况下，TOS是排除的诊断。对于真正的神经病学TOS，必须首先研究涉及C8或T1脊髓阶段的感觉或运动神经纤维的任何病症，并可包括前角细胞疾病、臂丛疾病、神经根病或正中神经、尺神经病变。此外，必须考虑创伤性因素，例如锁骨骨折、锁骨畸形/非愈合、颈椎损伤、肱骨头脱位和肱骨近端动脉粥样硬化。

治疗

保守治疗应该是非特异性神经源性TOS（胸廓出口综合征）的初始治疗。通过合理使用抗炎药和肌肉松弛剂可获得初始疼痛缓解。选择性的斜角肌注射可暂时缓解疼痛，有助于诊断。肉毒杆菌毒素注射是一另一种，用于暂时缓解疼痛，同时进行理疗。在最初的疼痛缓解之后，保守治疗开始于告知患者有关症状和预后，以帮助缓解焦虑并提高对治疗的依从性。教育以活动改变为中心，例如在睡眠、工作和驾驶时改善姿势。通过在膈肌和斜角肌上工作，可改善关节间的空间活动性。还强调了胸骨锁骨、肩锁关节和第一肋骨共同关节的活动。斜角肌伸展可以帮助加宽后斜角三角形。通过胸大肌和小肌肉的伸展来调动后部胸肌空间。

当保守治疗失败时，真正的神经源性TOS患者和非特异性TOS患者的手术减压是必要的。TOS的特异性外科治疗是有争议的，因为表现出症状和所涉及的病理的复杂性质。胸部出口中的损伤结构的减压是目标，并且通常涉及移除第一肋并释放或移除前和中斜角肌的部分。锁骨上入路最常用于TOS减压术，可广泛暴露锁骨上神经丛和第一肋骨的中间三分之一。

动脉TOS涉及脉管系统压迫的外科治疗，以及血管本身的治疗。减压通常包括切除颈部和第一肋骨、切除和切除收缩带。可对急性缺血进行溶栓或球囊血管成形术。动脉变性、动脉瘤和内膜损伤需要旁路移植或动脉重建。

初始治疗开始抗凝和溶栓治疗。治疗的下一个步骤是将锁骨下静脉的胸腔出口冲击减压至第一肋骨切除、内侧锁骨切除术和斜角切除术。然后根据手术时静脉和症状的状态进行静脉重建。主张全面的外科治疗，包括（1）早期诊断、溶栓和三级转诊；（2）锁骨下胸腔出口减压和频繁使用静脉重建；（3）术后抗凝治疗。

结果

血管TOS的外科治疗通常是成功的，其结果在动脉TOS中与静脉TOS相比略微提高了。由于症状的不同诊断和复杂性，神经源性TOS的长期结果难以阐明。

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并发症

手术并发症包括一般并发症，如伤口愈合问题和胸部出口区域脆弱解剖结构的感染，包括血管损伤和可能的出血、臂丛神经损伤，导致严重的感觉运动功能障碍和神经损伤。还包括心尖部血肿、气胸和胸导管损伤。第一肋骨的不完全切除或切除收缩可能导致持续的症状和手术失败。尽管大多数患者取得了中度的良好结果，但严重并发症的风险促使一些作者批判性地评价了手术的必要性。损伤的严重可能性强调需要熟悉胸腔出口的解剖结构。

术后管理

TOS患者的术后管理可简单或复杂，具体取决于所使用的基础病理生理学和手术程序。手术范围是在切除第一胸椎肋骨之前的斜角肌。血管病变（如动脉瘤或血栓栓塞）必须在胸腔出口减压时得到解决。减压后，患者一般只允许有限的运动范围3-4周，以进行日常活动。运动练习的活动范围通常在手术后6周开始，在手术后4-6个月后可恢复正常运动。