医事医议：临床合并症浅议

儿科门诊，经常会遇到小儿注射疫苗后发热的问题。其中，有一些是疫苗注射后引起的免疫反应，无需特别处理；但是，也有一些患儿是合并症（临床习惯称之为偶合症），与注射疫苗无关，偶合了其它疾病，需要临床鉴别与处理。

临床合并症有广义和狭义之分。狭义合并症，又称为并发症。指由一种疾病的发展所引起的另一种疾病或症状。例如麻疹引起肺炎，肺炎就是合并症；广义合并症还包括与某种疾病无关连但同时发生在同一机体中的另一种疾病。例如以冠心病就诊，意外发现肺癌。肺癌就是合并症。二者区别在于前后两种疾病之间有无因果关系。有因果关系的就是并发症，无因果关系的就是合并症。

本篇重点讨论无因果关系的合并症。上述这种情况，其症状可能被某种疾病的症状掩盖，或与某种疾病的症状雷同，造成症状叠加或某种疾病的病情加重假象，临床表现比较隐匿，更易于误漏诊。常常给临床医生带来诊断与治疗的困惑！

有鉴于此，要防止临床合并症误漏诊，扯下其伪装的外衣，笔者认为，应该充分认识临床合并症客观存在的事实，克服固定思维模式，跳出临床合并症的陷阱。正确面对临床上所谓“未明原因”、“难以解释”的现象。提高认识和警惕性，从而作出符合临床实际的诊断。兹结合亲身经历或学习看到的病例病情，从以下几个方面谈点认识：

一、深挖病史资料，找出临床合并症客观存在的信息

例1 男，62岁，农民，既往患有结核性胸膜炎，经规范抗结核治疗1年痊愈，之后遗留胸膜肥厚征。因胸痛半年曾在多家医院反复就诊。在排除冠心病心绞痛后，均被诊断结核性胸膜炎后遗症。因胸痛不缓解辗转到省级医院治疗，被问到有石棉暴露史，给予胸腔镜检查+活组织病理确诊为恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤是发生在胸膜和浆膜表面的具有侵袭性的恶性肿瘤。在男性胸膜间皮瘤患者中,超过80%有石棉接触史,但在女性患者中,则很少有石棉暴露史。本例初期病史遗漏石棉暴露史被误诊，值得引起重视。当临床和放射学检查怀疑存在间皮瘤时，胸腔镜检查是最好的确诊方法，因其可获得更多病理学信息。病例提示疾病的发展有必然的联系，比如胸膜肥厚；但也可能没有联系，比如间皮瘤。

二、全面体格检查，找出临床合并症视而不见的体征

例2 男，92岁，因高血压、冠心病不稳定心绞痛住院，没有呼吸道症状，查体时发现左侧腋下胸壁包块，压之无痛，与皮肤无粘连。门诊首诊医生虽已查到，但是没有引起重视。入院后进一步穿刺活检证实为肺腺癌皮肤转移。后经胸部平片提示左肺周围型肺癌。本例因无痛性腋下包块被忽视漏诊。老年高龄患者为肿瘤高发人群，一个不起眼的皮肤无痛性包块，却牵出了肺癌信息，值得深思。肺癌皮肤转移的发生率报道不同，为0.6%~5.4%。是指肺癌细胞侵及皮肤真皮或皮下组织形成与原发肿瘤不相连的肿瘤病灶。主要通过血行转移，好发于胸部、背部、腹部皮肤，典型者表现为坚硬、色泽鲜红或紫红的结节，伴肿胀、溃疡等。病例提示临床体征是客观存在的，即使微弱或与所就诊的冠心病无关，也不能忽视。

三、运用发散思维，诊断疾病从多元性疾病思考

例3 女，86岁，因脑卒中住院治疗，因右肩痛曾一度怀疑颈椎病和肩周炎。后经对症治疗无效，肺部CT却发现了右肺尖占位性病变，结合临床考虑肺尖癌。本例脑卒中住院，因因肩痛线索揪出肺尖癌。肺尖癌又称"潘科斯特综合症"，作为肺癌的一种，常以肩痛为主要症状。临床对于未明原因的肩痛应多问几个为什么？诊断思路不能从一个角度考虑问题，要从多元性疾病思考问题才行。病例提示肩痛症状出现，病因比较复杂，应综合分析病因，不符合临床考虑的疾病时，要从另一角度思考，要拓展思维，考虑临床其它合并症的可能。

四、动态评价临床信息，发展眼光看问题

例4 肺炎伴腹泻与抗生素治疗腹泻加重的幼儿患者[1]：男，1岁8月，因社区获得性肺炎伴腹泻3天住院。入院期间给予青霉素、氨苄青霉素联合抗感染治疗6天，近4天腹泻又复加重，每天6-10次，水样便，无黏液脓血便。临床会诊讨论考虑抗生素相关性腹泻，经停用抗生素2天，腹泻缓解，住院11天痊愈出院。病例提示，临床上找不到原因的腹泻，应认真调查用药史，学会动态评价临床信息，用发展的眼光看问题，应将抗生素相关性腹泻纳入临床思维。

五、深入研究难治原因，注意治疗效果

例5 渐进性头痛的青年患者，一度怀疑结核性脑炎[2]：男，27岁，既往发现右肺结核（硬结期），因头痛、面部色素沉着就诊，按“结核性脑膜炎”处理，头痛症状持续，渐见**、腋毛脱落，并多次出现一过性昏迷症状，和神经系统定位体征，临床考虑颅内占位性病变，经抢救无效死亡。尸检病理报告：异位松果体病（生殖细胞肿瘤）。生殖细胞瘤由原始的生殖细胞衍生而来，好发于松果体区，其次为鞍上池。属低度恶性肿瘤，多呈浸润性生长，常有不同程度和形式的转移，易向蛛网膜下腔及脑室系统种植、播散。内分泌症状性早熟及巨生殖器为本病突出的内分泌症状，具有较大的诊断价值。本例有肺结核病史，按“结核性脑膜炎”治疗，未获预期效果，当临床疾病难以治疗时，应该追究难治原因。仔细分析后来的临床表现，用结核性脑膜炎难以解释。

看病勿论多与少，患病难说简与繁。客观存在即合理，发散思维诊与断。

参考文献

[1] 曹建林，周虹，冯慕仁，等.常见的疑难病和疑难的常见病——附62例临床病案推理分析（儿科）.贵阳：贵州科技出版社，2002:174-176

[2] 安德仲.神经系统疾病定位诊断.第4版，北京：人民卫生出版社，2018：336-338