小肠梗阻的治疗

大部分小肠梗阻（BOS）可归因于术后粘连。术后粘连性疾病的患者很可能患有亚临床 BOS，通常可自行好转，无需住院治疗。尽管腹腔镜手术的应用越来越多，并且假定腹腔镜手术相关的粘连疾病减少，但没有明确的证据证明继发于粘连的SBO率同时降低。

临床表现

在急诊科科患者出现胃胀、恶心和呕吐这些症状，连同腹部手术的病史、已知疝气、既往小肠梗阻或恶性肿瘤，应进一步怀疑BOS。必须评估症状的性质、频率和持续时间，并确定其他症状，例如发热、寒战、腹泻、便秘或顽固性便秘。这些症状的评估可帮助区分保守治疗的患者（恶心、胀气、模糊疼痛）和应直接进入手术室（或发热、顽固性便秘）的患者。

检查疑似肠梗阻的患者时，通过检查发现腹胀是梗阻的标志，尤其是在腹部可见手术疤痕的情况下。从传统上讲，听诊应该显示出高调的肠鸣音，但听诊也可能显示一个静音腹部。

病因

对于无手术史的患者，疝是小肠梗阻最常见的原因。表现可能是完全阻塞到部分阻塞，但临床医生通常应警惕绞窄或嵌顿的迹象。特别是 Richter “疝”，只有一部分肠壁位于疝缺损内，必须考虑肠壁嵌顿和缺血，仅有部分梗阻。值得注意的是，粘附性疾病可能继发于腹膜炎、憩室炎、放射性肠炎或甚至盆腔炎性疾病。胆石性肠梗阻是另一种小肠梗阻的原因，是一种错觉。其实不是肠梗阻，而是通过胆汁-肠瘘侵蚀胆结石导致的回盲瓣的近端或近端真正的机械性梗阻。通常在成像上确认胆道内存在空气，需要修复胆道瘘，最好立即手术治疗

诊断和检查

经过全面的病史和体格检查后，实验室检查值有助于识别哪些患者需要紧急手术治疗。对于窒息、肠道损伤或穿孔，复苏后持续性白细胞增多令人担心。呕吐延长可引起低钾血症、低氯性代谢性碱中毒，而肠缺血可引起乳酸酸中毒。对于病情稳定的患者，平片是主要评价的适当选择。体征包括小于3cm 直径的小肠膨胀、减压远端袢、缺乏结肠中的空气和直立薄膜上的空气液面。患者还可能有胃胀和液体水平。腹部的 “无气体” 提示所有肠袢均充满液体，符合肠梗阻。拍摄胸部 X 光片或高位 KUB 以寻找指向穿孔的游离气体。

为了评价肠壁的灌注，推荐静脉注射造影剂。口服造影剂有时可改善肠袢的可视化；但是，通常耐受性不佳。 CT 扫描是排除肠损害的可靠检测方法。尽管轴向视图是 CT 解释的历史标准，但我们发现冠状图像更加适用于诊断小肠梗阻。冠状平面能够同时识别腹部整体与胃、结肠和小肠之间的关系，CT 扫描的局限性包括对部分梗阻的定位不佳，因为肠膨胀程度较小。

治疗

非手术治疗

尽可能采用保守治疗，以避免操作风险。但是，为了在术后安全管理小肠梗阻，患者必须保持血液动力学稳定，必须通过初始复苏解决酸中毒和白细胞增多，并且不应出现穿孔的体征。治疗的主要作用是鼻饲减压和支持性护理。鼻胃减压术最好使用 Salem 贮槽管，用空气和水冲洗，以保持最佳通畅性。根据需要，使用乳酸林格氏液进行液体复苏，并根据需要更换电解质。通过测量尿量来监测复苏十分重要，这经常需要膀胱导管插入术。

历史上，认为每日平板腹部 X 线检查必须遵循进展性肠梗阻的进展。这不是必需的。通过体检、减少疼痛和排气的次数来决定患者是否有更多的改善，而不是每日图像的结果，如果患者在保守治疗48-72小时试验后没有进展，建议进行随访成像。

保守治疗对于早期出现低级别恶心和可管理疼痛的患者而言是合理的。疑似疝气或肿瘤为梗阻性的患者不应接受保守治疗。如果患者确实是手术候选人，临床医生还必须考虑患者的手术和平衡的个体风险因素，以权衡保守治疗的风险。如果患者在减压和支持治疗72小时后未出现好转，大多数情况下保守治疗失败。

手术治疗

如前所述，腹膜炎或绞窄的患者需要紧急手术治疗。此外，不可复位的疝患者和近期手术后6周内再次入院的患者可能需要手术干预。中线入路通常适用于进入腹部，注意避免损伤可能与既往手术腹壁连在一起的潜在肠道。粘连松解术适用于实现肠道的安全可视化，但不需要完全松解所有粘连，以实现肠梗阻的解决，并可能对其他健康的肠道造成不必要的损伤。一旦定位和纠正阻塞源，必须特别注意回盲瓣的远端，以确保不存在下游阻塞部位。手术时应当修补有阻塞来源的疝。在涉及肠道内容物溢出的病例中，优选使用生物补片进行疝修补；但是，如果未发生污染且无需进行肠道切除术或修复，则合成补片适当。应评价肠道是否存在任何损伤，包括进入腹腔或粘连松解术可能发生的医源性损伤。如果存在损伤，则采用间断 Lembert 技术采用蚕丝缝线进行初次修复。

当出现穿孔或完全性的肠缺血时，必须切除。当认为肠道勉强可行时，外科医生可选择在短时间内将肠道留在患者体内，以使肠道重新融合至其全部能力，并限制不必要的切除。在需要大量复苏或肠道极度肿胀的情况下，这可能特别有用。荧光素染料（500-1000mg 静脉给药，溶于10%溶液）与灯光结合使用，以识别灌注不良的区域，并可能有助于确定少量活的肠部分。如果在探查过程中发现肿块或肿瘤，应采用肿瘤方式切除，沿肠道边缘8-10cm，并切除与切除标本相关的淋巴组织。应检查肝脏和腹膜腔是否存在任何转移迹象。在手术室结束后患者应留置鼻胃管。

外科医生也许正在使用腹腔镜技术变得更容易，重要的是对回盲瓣的所有通路进行全面的肠道检查，并确保没有遗漏的肠切开术。虽然我们认识到并感谢外科手术对腹腔镜手术的热情，但必须谨慎使用这种技术，在大多数情况下，开方法仍然是安全和有效的。

缓解恶性梗阻

晚期恶性肿瘤中小肠梗阻的手术方法需要特别注意，在选择适当的手术治疗时解决治疗的目标。癌扩散、网膜结块和其他终末期恶性肿瘤可引起频繁、复发性和失能性麻痹性肠梗阻。这些患者受益于姑息性治疗，而不是侵入性粘连松解术或肠道切除术。经皮、图像引导或小切口技术的胃管的姑息性插入使患者能够在门诊进行减压。手术在减轻恶性肠梗阻方面具有决定性的地位，但需要进行减压、症状管理和临终关怀。