足部坏疽的几点认识

外科 普通外科 2018-12-03 14:40  浏览 :1075
导读坏疽被定义为身体组织的死亡和腐烂。最常见的原因是不可逆的缺血,在下肢中,如果未及时逆转,皮肤和软组织灌注减少将导致坏疽性病变。

坏疽被定义为身体组织的死亡和腐烂。最常见的原因是不可逆的缺血,在下肢中,如果未及时逆转,皮肤和软组织灌注减少将导致坏疽性病变。最易感的区域往往在外周循环和终末动脉(如脚趾)中。长期卧床可导致足跟脂肪垫压迫性坏死。创伤、败血症、外周血管收缩剂的使用或暴露于感冒可能导致坏疽。然而,下肢外周动脉疾病(PAD)是最常见的原因。

坏疽有三种类型:干性,湿性和气性坏疽,在干性坏疽中,软组织变得干燥。在湿性坏疽中,受累组织仍然可以部分灌注,并部分肿胀;分界线不明显.当厌氧细菌等细菌发生时,会发生气性坏疽,例如:梭菌物种,侵入组织和肌肉,释放局部和全身的气体和毒素。如果未及时治疗,气性坏疽会迅速蔓延,并具有致死性。坏疽区的手术治疗范围从坏死组织的简单清创到下肢截肢。如果患者患有静息痛、缺血性溃疡或坏疽,则认为存在严重肢体缺血(CLI)。

临床评价


当检查足部坏疽患者时,需要详细的病史和体格检查。医生应直接询问风险因素,在许多情况下,全面的既往病史和手术史将提供关于疾病过程的线索,以及是否曾进行血运重建手术。长期PAD患者的症状持续数月至数年,并且可诱发疾病进展缓慢进展。应进行完整的体格检查,特别注意是否存在擦伤和动脉搏动情况。腘动脉搏动减少或消失将告知检查者,可能存在股浅动脉或腘动脉狭窄或闭塞。经过彻底检查后,有经验的临床医生应能够区分坏疽的原因是否为闭塞性疾病或动脉粥样硬化栓塞,尽管通常不存在这两种情况。坏疽的其他不太常见的原因包括骨髓增生性疾病、血管炎、弥散性血管内凝血和血管收缩剂长期使用。

PAD常与冠状动脉和脑血管疾病相关。患者的临床评价应说明可能使治疗复杂化的合并症的潜在存在。在进行下肢旁路术之前,患有心绞痛或近期心肌梗死的患者可能需要进行全面的心脏评价。临床医生还应评估患者的储备力和参与康复的能力。不能行走的卧床患者使用下肢截肢的效果较好。

最后,软组织感染可能存在坏疽。应该使用量身定制的抗生素攻击致病微生物。但是,如果感染对药物治疗无反应,则不应延迟治疗。外科医生应警惕伤口,尤其是足部的足底,可能存在隐匿性深部空间感染。患有糖尿病神经病变的患者可能不会对感染产生正常的疼痛反应。

诊断及检查

踝肱指数

踝肱指数(ABI)是用于评估外周循环的最简单的检测方法。它包括在双臂和两个踝关节处记录收缩压。应选择适当尺寸的适当血压袖带(直径),以适合手臂和踝关节周围。这是一个重要的细节,因为错误的袖带将产生假性升高的测量值。当检测到首个信号时,记录收缩压,因为袖带内的压力缓慢释放。

无血管疾病的正常成人的ABI为1.0。ABI小于0.9指示PAD,ABI小于0.5与严重疾病相关,ABI低于0.3表示血管钙化,常见于长期糖尿病或晚期动脉粥样硬化。

节段性肢体压力

可在下肢(大腿、小腿)不同水平获得收缩压与肱动脉压的比值。通常在这些水平上记录动脉波形,允许临床医生比较不同水平和侧面的压力和波形。一般来说,20mmHg的梯度被认为是异常的,可以指向显著血管闭塞性疾病的位置。

影像

成像目的是达到正确的诊断和计划适当治疗。诊断过程应以有序的方式进行,从无创性检测开始,并在必要时通过更具侵入性的检测进行确诊。为了计划血运重建,可能需要更广泛的成像方案。

多探测器计算机断层扫描血管造影术

多探测器计算机断层扫描血管造影(CTA)现在正在取代数字减影血管造影(DSA),作为影像腹部和下肢动脉的主要手段。DSA目前主要与血管内介入术联合使用,例如血管成形术或斑块切除术。CTA准确,当病变大于50%时,灵敏度和特异性分别为95%和96%。缺点包括:与其他非侵入性成像模式相比,成本增加,离子辐射暴露要求和静脉造影剂具有引起造影剂诱发的肾病的可能性。

磁共振血管造影

磁共振血管造影(MRA)使用无线电波和磁场以及钆造影剂,使血管不透明,产生三维图像。由于多种原因,MRA尚未完全用于血管手术中的一般用途。通常比CTA更昂贵,它并不提供评估小血管所需的空间分辨率。此外,慢性肾病患者禁用钆。引入了较新的磁体,可能改善小血管的可视化。

治疗

抗生素和药物治疗

坏疽的程度可能各不相同,从局部脚趾坏疽到整个足部或远端腿部更广泛的区域。如果存在软组织感染,应使用全身抗生素预防进一步扩散。获得适当组织或伤口细菌培养后,可开始经验性治疗方案。在糖尿病患者中,可能存在混合需氧和厌氧微生物,通常需要广泛覆盖。治疗持续时间应该尽可能短,因为延长的疗程将导致耐药微生物或其他不利的后遗症。如果坏疽局限于尖或脚趾的一部分,可进行部分脚趾截肢,保留近节指骨。

清创

清创作用是清除失活组织并促进快速愈合。重要的是具有一个保守的心态(即切除坏死的材料同时保留活组织)。如果可能,应避免在正确血运重建前进行积极清创。使用刀片和烧灼器以及偶尔使用刮匙进行锋利清创是必要的。如果伤口清洁且边缘有活性,则可尝试进行一期缝合。但是,如果伤口开放且已进行引流,则真空敷料对患者非常有用且更舒适。如果清创部位需要经常检查,可以使用湿性敷料和生理盐水。湿-干敷料将在组织内吸取免疫细胞并促进愈合,同时在去除时促进组织清创。已使用多种局部酶、蛋白酶抑制剂和生物伤口基质。但是,没有证据显示其优于外科清创和适当血运重建。

血运重建

发展坏疽的常见路径是血流量不足,无法保持组织活性。因此,治疗目的是将血流恢复为患病前水平或达到足够的水平以保持正常组织灌注和愈合(尽可能多)。发生足部坏疽的大多数患者存在一些预先存在的动脉疾病。必须从近端到远端对血管树进行评价。在治疗计划中,首先应对近端动脉闭塞性病变进行处理,然后处理更远端闭塞的病变。许多PAD患者患有多节段疾病,通常需要进行多节段干预或混合介入,如血管内手术结合旁路。

截肢

下肢坏疽的截肢范围可以从简单的部分脚趾截肢到最激进的髋关节离断术。截肢的目的是清除坏死和感染的组织,尽快实现组织愈合和负重。

截趾

坏死感染组织清创和脓性物质引流是控制感染的第一步。当坏疽影响整个脚趾时,外科医生必须决定是否有足够的活组织来使用或不使用跖骨头进行充分的伤口闭合,第一跖骨头在步态和平衡中发挥着重要作用,如可能,应保留。保留跖骨头的脚趾截肢可在趾底部采用简单的曲线切口进行,无论是在前后位或中侧鱼-口还是球拍样方式。跖趾关节易于通过弯曲脚趾,在切开关节囊后可解除关节形成。咬骨钳用于去除软骨。用尼龙缝线松散闭合伤口。在实施射线截肢手术中,近端范围涉及跖骨头的切除。第一跖骨头的籽骨也被切除。使用摆锯横断骨骼。在拉伸条件下,应迅速切割神经和肌腱鞘,使其能够撤回。在清洁伤口中进行一期闭合。偶尔当没有足够的皮肤进行张力闭合时,可以使用真空敷料通过二期愈合来愈合。缝线可保留2周或更长时间,或直至伤口完全愈合。如果患者在术后很快承重,需要适当的伤口保护和衬垫。




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曾重 外科-泌尿外科|主治医师
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