膈肌损伤的治疗

对外科医生而言，诊断膈肌损伤一直是比较困难的，需要提高警惕，以避免延误诊断和遗漏内脏疝和绞窄性的损伤。

解剖

隔膜是一个圆顶形的肌肉腱膜，将腹腔与胸腔分离，隔膜的肌纤维起源于下肋、上腰椎和胸骨，并插入中心肌腱。食道和迷走神经穿过食管裂孔；主动脉、胸导管和奇静脉通过主动脉裂孔；唯一穿过腔静脉裂孔的结构是下腔静脉。隔膜的动脉供血来自膈动脉、腹主动脉分支和肋间动脉，静脉引流是下腔静脉。隔膜的运动神经支配来自膈神经。膈神经由中央肌腱和腹膜的感觉神经支配。左侧和右侧膈神经被划分为隔膜上方不同数量的分支，这些分支进入隔膜的内侧部分并倾斜，了解这些结构非常重要，因为在隔膜的修复过程中，需要避免损伤膈神经。

诊断

对膈肌损伤进行早期诊断的目的是避免腹部内脏疝以及并发症，和由此引起的死亡风险。对于因其他相关腹腔内损伤而接受急诊开腹术的患者，诊断特别困难。损伤机制和位置可提高怀疑指数。膈肌损伤可导致胸部或腹部症状和体征。胸部症状包括呼吸困难、呼吸窘迫、端坐呼吸、胸痛和同侧肩关节疼痛，而胸部体征包括叩诊浊音、呼吸音减弱、胸部听诊有捻发音。腹部症状范围从腹部一侧的轻度上腹痛痛至重度弥漫性腹痛。

辅助检查

使用B超进行创伤（快速）检查时，在肝脏或脾脏上存在隔膜的高回音区特征可推断隔膜发生了较大的钝性破裂，快速检查通常不会检测**伤或枪伤时发生的小穿孔。

胸部X线检查也是创伤患者初始检查的一部分，用于检测隔膜损伤的另一个筛查方法；但是，创伤的初始检查可能是正常的或不确定的，与左侧膈肌相比，胸部X线检查的准确度低于右侧膈肌的穿透性损伤，因为肝脏可能会通过之前观察到的小孔将腹部内容物疝形成到右侧胸廓内。相反，肝脏可能突出胸部，伴有右侧膈肌的较大钝性撕裂，胃、小肠或结肠的空气液平可在胸部X线检查时发现。胸部X线检查的其他结果还包括一侧膈肌抬。如果患者在医院接受插管，机械正压通气可能会预防疝形成。

在过去胸部X光片上怀疑诊断时，通常需要在X线透视下进行造影上和下消化道造影检查，但现在已经被计算机断层扫描（CT）代替了。CT结果可以显示隔膜的不连续性、腹部内容物的胸内疝等。磁共振成像在急诊环境下是不切实际的，但是有助于评价慢性膈疝。

治疗

有几种手术方法治疗膈肌损伤。通过患者的血流动力学稳定性、是否存在相关损伤以及外科医生的水平确定膈肌损伤是否为急性或慢性。对于急性膈肌损伤，剖腹手术是首选方法。患者取仰卧位，准备手术区域并铺巾，留置鼻胃管或口胃管行胃肠减压。进行中线剖腹手术，控制出血和污染后，应对整个腹腔进行探查。应通过膈损伤检查胸腔是否存在持续出血或胃肠道内容物溢出。如果发生任何胸部污染，应使用含抗生素的生理盐水彻底冲洗胸腔。通过分离脾脏、结肠脾曲、胃和右左叶向下和内侧，充分显露膈肌的左侧。肝脏的左三角韧带可能需要被分割，以便充分暴露。通过分裂韧带和右三角韧带，向下方和内侧牵开右侧肺叶，充分显露膈肌的右侧。

对于大多数损伤，可实现一期闭合。对坏死组织进行清创后，1号线连续锁边缝合或间断缝合修复大缺损。间断缝合或垂直褥式缝合也可用于修复小缺损。由于隔膜血管丰富，在完成时检查修复以排除持续出血。如果胸膜内污染、肺部伴随损伤或存在凝血障碍相关血胸问题，则应放置一个大的同侧胸廓造瘘管。如果未发现肺损伤或血胸，则无需置管。对于血流动力学稳定且无其他剖腹手术指征的急性膈肌损伤患者，可使用腹腔镜进行修复。

来自胸壁的膈肌脱离

如果隔膜与后外侧胸壁分离，可通过1号丝线穿过相邻肋骨周围的分离隔膜边缘，然后再次穿过隔膜边缘并打结，使隔膜与胸壁重新连接。

胸壁丢失

胸腹枪击伤的患者，如果胸壁有大的缺损，半横膈膜的任何穿孔都可以转移到上一肋骨水平进行修复。胸壁缺损可转化为腹壁缺损，可通过局部伤口护理进行治疗。这包括覆盖可吸收补片的缺损，进行每日纱布敷料更换，并在出现肉芽组织后应用断层皮肤移植。

胸壁的重建可以通过将受影响的关节盂向前、向后和向后分离来实现。然后将隔膜重新固定到较高肋间隙的肌肉中，从而有效将其固定在全层胸壁缺损上方的一个位置，并将此类缺陷功能转化为腹壁缺损。然后通过局部伤口护理治疗腹壁缺损，预期在后期使用断层皮肤移植或肌皮皮瓣进行进一步重建。

对中央肌腱的损伤

累及心包的中央肌腱断裂是一比较罕见的。心脏可能会向下疝进入腹腔或腹腔内，引起心包填塞。必须检查心脏的相关损伤，在缝合修补破裂的过程中必须小心，以避免损伤心肌。

食管裂孔损伤

在对食管裂孔造成损伤的情况下，在进行缝线修复前应清楚观察食管。如果修复后可能造成食管狭窄，应将Maloney扩张器穿过食管，以确认管腔通畅。

慢性创伤后疝的管理

慢性膈疝患者可能无症状，或有进行性内脏疝导致的呼吸衰竭。有些患者可能有梗阻、绞窄或胃或结肠穿孔的体征和症状。应在合理风险的患者中修复所有慢性创伤后疝，以避免这些继发性的胃肠道并发症。随着时间的推移，腹腔内脏和胸膜腔之间形成粘连。此外，隔膜回缩和萎缩，导致内脏突出和修复更加困难。因此，需要一种胸外科手术，因为这样更容易分离慢性粘连。胸廓切开术和胸腔镜检查之间的决定取决于个体外科医生的水平和胸腔镜检查的经验。

发病率和死亡率

膈肌损伤的发病率和死亡率取决于多种因素，包括损伤机制、隔膜损伤的严重程度、是否存在相关损伤以及修复损伤和相关损伤所采取的手术方式。大多数并发症和死亡是尤其他器官损伤引起的，而且钝性损伤患者的死亡率高于穿透性创伤患者。

并发症

隔膜修复的早期并发症包括修补破裂、膈神经损伤以及呼吸困难，极少数情况下，术后出现支气管胸膜瘘。慢性创伤后膈疝患者可能出现肠梗阻、绞窄和穿孔等并发症。治疗延迟可导致术后脓胸、膈下脓肿、败血症和多器官衰竭。