胆石症的体外碎石治疗

胆石的体外震波碎石是治疗胆囊胆固醉结石的一项新的发展。

碎胆石机不同于碎肾石机者在于：

①胆石定位需用超声实时显像；

②胆囊在腹腔内的位置随呼吸而移动，需要协调的定位和激发的装置；

③胆囊邻近有较多的重要脏器，如肺、肝、肾、肠道，需避免造成损伤。所以目前开展并不多。

体外碎石机若能将胆襄内结石粉碎至3mm直径以下时，则有可能在一定时间内结石碎块被排除或加强口服溶石药的治疗效果，采用体外震波碎石者一般应符合以下的条件：

①有症状的胆囊胆固醉性结石；

②胆囊的功能正常；

③单个的胆固醇结石，体积<20mm；

④在3个以内的胆固醇结石，体积的总和<20mm。

当有以下的情况时，一般不宜采用体外震波碎石：

①口服法胆囊造影胆囊不显示；

②多数性结石或结石的总体积>30mm；

③体积>30mm的单个胆固醇结石；

④急性胆囊炎或胆管炎；

⑤胆道梗阻；

⑥急性胰腺炎；

⑦合并其他生理或病理情况如妊娠、心血管病、抗凝治疗、因以往手术或其他情况，肠管粘连覆盖于的前方；

⑧X线阳性结石。

为使体外震波碎石治疗能取得较好的效果，严格地选择治疗的适应症甚为重要，因而并不是每一例胆囊胆固醇结石的病人皆适合于碎石治疗，适合于碎石治疗者占全部病人的20%~25%。

影响碎石治疗的关键性因素在于：①结石能否被粉碎至3mm以下；②结石碎块能否被排除或被溶解。

疗效欠佳者多因为结石被击碎后所产生的碎块过大，以致存留在胆囊内。胆囊结石病人多伴有胆囊的排空功能不良，使结石碎块长期停滞在胆囊内。为克服此问题，临床上常将溶石治疗与碎石联用，即在碎石前2周开始使用鹅脱氧胆酸-熊脱氧胆酸治疗，碎石治疗后继续服用，维持至结石消失之后3个月。

胆囊结石体外震波碎石的治疗结果的评定应以胆囊内结石的消失率为标准，当前所有的体外碎石机在使用得当的情况下，均能破碎结石；然而破碎结石并不是治疗的，而破碎后的结石碎块有时反而增加发生并发症的机会。胆囊内结石碎块的消失，有赖于结石的自动排出和溶解。所以治疗对象的选择非常重要，而治疗前后的溶石治疗亦是不可缺少的。在口服鹅脱氧胆酸-熊脱氧胆酸的配合治疗下，

在使用得当的情况下，体外震波碎石一般并无很大的痛苦或严重的并发症，治疗后可能有一过性的血尿、皮下的淤血斑，一般不致引起肺、肝、胃肠的明显损害。结石碎块排出过程中，可能引起胆绞痛、黄疸、胆管炎，很少数病人可能合并急性胰腺炎或结石碎块嵌顿需要手术处理。

以溶石、碎石、排石等方法治疗胆囊胆固醇结石时，经常引起关注的问题是结石的复发率，因为胆囊仍然存在，所以复发的可能性总是存在的，但这方面有关的资料尚不够多，有认为在停止胆酸溶石治疗后第1年，部分病人可能发胆囊结石。在碎石后5年内，可能有近半数的病人复发胆囊结石。体外震波碎石治疗胆囊结石在开始时转受到广泛的注意，但结果由于结石碎块的排净率低、复发率高、治疗时间长、用费昂贵而未能保持其在治疗上的位置。近年来一些其他的旨在保存胆囊的治疗方法，如经皮胆囊镜碎石和取石、接触溶石治疗、体外震波碎石联合经皮胆囊插管灌注溶石等，均可能有效地清除胆囊内结石，但其共同的问题是保留了胆囊和有高的复发结石率，因而不能得到广泛的使用。

自20世纪80年代末期开始的腹腔镜胆胆囊切除术是胆囊摘除的金标准，也是对各种胆囊结石治疗方法（包括传统的胆囊切除术）的一个最大的挑战。碎石技术由于存在病例选择问题，并发症的问题，复发的问题，所以目前还比较难以广泛的开展。