肾囊肿诊断和治疗

单纯性肾囊肿（simplecysts)是最常见的肾囊性疾病。它通常为单侧和单发，但也有多发和双侧发生。任何年龄均可发病，从婴幼儿到老年，1岁以下发病率较稳定，其发病机制尚未完全阐明，属非遗传性先天性疾病。囊肿增大时才引起症状，包括腹块、疼痛、高血压、血尿等。

根据典型的症状与体征，以及B型超声、CT、磁共振(MR)，—般不难做出诊断：

(一)B型超声

对肾囊肿诊断有极大的帮助，应作为首选检查方法。典型的B型超声显像为囊肿轮廓清晰，一般为圆形、椭圆形，囊内无回声，远侧囊壁光滑，边界清楚，该处回声增强，并明显大于邻近正常肾实质的传导。当囊壁显示不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕新生物的存在，尤其要严格检查邻近囊肿的肾实质，以免遗漏恶性病变。继发感染时囊壁增厚，囊内有稀疏回声，这是由于囊内液体存在炎性颗粒物质或碎屑所致。伴囊内出血时，囊内出现无回声及回声增强的复合型声像图，只有液体介质中的血块才出现回声增强。大约有1%~2%的单纯性肾囊肿发生囊壁钙化，囊壁表现为薄的“蛋壳”样钙化层。由于钙质是声传导的主要障碍，故使该病变得难以准确判断，以致错误地提示它是实质性病变，需联系其他影像学检查做出正确诊断。B型超声显像鉴别囊性和实质性占位病变的正确率达98%，可靠性大约是95%，另外，5%囊性表现可能为非囊性病变，包括**状腺癌、肾内和血管畸形。

（二）CT检查

CT显示囊肿光滑、呈均勻的圆或椭圆形状，同邻近的肾实质有鲜明的边缘，而实质肿块常不规则。囊肿CT值接近于零，其范围在-10~+20HU，此值最髙也明显低于正常肾实质的CT值（+30~+50HU)，在给予造影剂以后肾囊肿之GT值无变化。只有小的和肾内囊肿因部分容积效应可出现CT值增髙，而多数肾囊肿不出现这种人为现象。囊肿伴出血或感染时，呈不均质性CT值增加。髙密度肾囊肿易被误诊为实质性肾癌，密度增高的原因主要取决于囊液蛋白、褐色含铁物及钙盐含量。对于良性髙密度囊肿的诊断应具有：囊肿小于3.0cm：向肾外生长，囊壁部分光整；呈圆形且边缘清楚，密度均匀；重要的是囊肿增强扫描而回声不增强。若囊肿大于3.0cm或完全位于肾内的高密度囊肿，诊断不能完全肯定，应手术探查或密切随访。单纯性肾囊肿诊断准确率几乎为100%，极少数不正确诊断主要归于技术因素，常发生在小的肾囊肿，这是部分容积效应造成的问题。当CT显像是典型的囊肿时，可不必再做穿刺。静脉尿路造影能显示囊肿压迫肾实质或输尿管程度，常呈现光滑的弧形压迹，与肾盂肾盏不相通。

(三）磁共振（MR)

能确定囊液性质，其优势在于能清楚地显示囊肿的位置和与肾组织的关系。

(四）囊肿穿刺和囊液检查

当B型超声、CT等不能做出诊断或疑有恶变时，可在B型超声引导下穿刺。穿刺的目的有：①证实肿块的非实质性质；？确定含有的液体是澄清的；③排除囊壁上的充盈缺损；④估计不透光的囊肿与在B型超声显像和尿路造影上所见到的病变形状和大小是否完全一致。将囊液抽吸，并做细胞学和生物化学检查，如胆固醇、脂质、蛋白、淀粉酶和LDH测定，以及双重对比造影，可以注入造影剂和/或气体，能显示囊壁情况，若囊壁光滑表示无肿瘤存在。囊壁继发肿瘤时，囊液为血性或暗褐色，脂肪及其他成分明显增高；细胞学阳性；肿瘤标志物CA-50水平增高。囊肿感染时抽出液亦呈暗色、混浊，脂肪及蛋白含量中度增高，淀粉酶和LDH显著增高；细胞学检查有大量炎性细胞；囊液培养可找到病原菌。此法的诊断准确性接近100%。由于B型超声、CT和磁共振成像的原因，大大提高了对肾囊肿诊断的准确性，且又为无创性检查，故囊肿穿刺已少用。

治疗原则：

单纯性肾囊肿是非遗传性肾囊性疾病，又是良性的囊性病变，患者往往无症状，因此，对其治疗的看法有悖。但是，单纯性肾囊肿的病情并不完全相同，何况疾病过程会有多种变化，需要予以不同的处理。无肾实质或肾盂肾盏明显受压，无感染、恶变，输尿管引流通畅，患者无明显症状如腰痛、血尿、高血压等，一般不予以治疗，可以等待观察，采取B型超声检查，定期随访。若怀疑囊肿有恶性病变如囊腺癌、肾细胞癌，应尽早手术探查和切除。若有继发感染，由于抗生素能穿透囊壁进入囊腔，应采用广谱抗生素治疗或介入超声实施穿刺引流。在治疗无效时，可考虑开放手术。介入超声治疗肾囊肿在我国已逐步开展。过去曾采用经皮穿刺抽吸囊肿液体，有近期短暂的效果，复发率为30%~78%，有时囊肿反而增大，并有一定的并发症，目前不再主张以此作为治疗方法。近年介入超声技术兴起，在B型超声引导下运用细针穿刺囊肿，穿刺后注入硬化剂如无水乙醇(95%乙醇）、50%葡萄糖、碘苯酯、四环素、酚或磷酸铋等，其中无水乙醇是效果较好的硬化剂。此法适合于囊肿直径大于4cm且有症状者，尤其是老年、体弱、不愿手术或手术禁忌者。此方法定位较准确，安全、简便、效果可靠，远期效果尚待随访。还需注意注射硬化剂有可能被吸收而影响实质。若发生硬化剂外溢亦会引起并发症。囊肿去顶减压术在我国各地早已开展。开放性手术的适应症，一般认为囊肿直径4cm以上，肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，患者有明显症状，可以考虑采用囊肿去顶减压术治疗。治愈率100%。但有一定的并发症。20世纪90年代初腹腔镜在泌尿外科领域开始应用，腹腔镜囊肿去顶减压术获得优良的疗效，且安全、创伤小、痛苦少、恢复快，被公认为是腹腔镜规范化治疗病种。采用腹腔镜技术做肾囊肿去顶减压有经腹腔和经后腹腔(撑开的后腹膜间隙)2种途径。