解读《手足口病诊疗指南2018版》（2108版）

最近，国家卫健委发布了2018版《手足口病诊疗指南》，相当于2.0版（以下简称“新版”），对2010版（相当于1.0版）做了必要的修改。现初步解读如下：

一、概况：

1、定义：手足口病是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病。主要病毒的血清型包括三类：柯萨奇病毒A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型；埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型等。且“新版”认为以柯萨奇病毒A16和肠道病毒A71最为常见，重症及死亡病例多由肠道病毒A71所致。与1.0版比较，“新版”中对于病毒的分类及说明更为详细。

2、易感人群及传播途径：与1.0版不同，“新版”认为手足口病的易感人群是婴幼儿和儿童，特别是5岁以下儿童更容易多发；手足口病患儿和隐性感染者为主要传染源，可通过密切接触或通过呼吸道飞沫传播，饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。

二、临床分期及预后：患者感染病毒后的潜伏期多为2～10天，平均为3～5天。

1、第1期（出疹期）： 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状，但有的可能仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，有的也没有皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹，但并不局限于手、足、口部位，需要引起足够的重视。这一类型属于手足口病的普通型，在临床上最常见，且绝大多数患者会停留在这一时期后好转，少数患者病情发展会转为下一期。

2、第2期（神经系统受累期）：患者可出现中枢神经系统损害的症状，一般发病急，病情发展迅速，多在1～5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等情况。此期虽然属于手足口病的重型，但大多数是可以痊愈，愈合良好。

3、第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内，表现为心律和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高等循环衰竭前的表现。此时已经是属于手足口病重症病例的危重型，需要及时诊断并正确治疗，否则死亡率是明显升高。

4、第4期（心肺功能衰竭期）：此期一般是在第3期的基础上迅速发展而来。临床表现主要是呼吸循环衰竭，如心律加快、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克，部分患者可伴有抽搐及明显的神经系统症状。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。

5、第5期（恢复期）：患者一般情况好转，体温逐渐恢复正常，神经系统功能及心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。但个人认为，需要说明的是，第5期可以由以上的任一期直接发展而来，并不是必须由第4期转化而来。

三、辅助检查：包块实验室检测及影像学检查。

1、实验室检查：主要包块病原学及血清学检测、血常规及C反应蛋白、血气分析、血生化，必要时行脑脊液检查，主要目的死亡率明确诊断及评估病情。

2、影像学检查：主要的检查部位是胸部及颅脑。轻型患者胸部多无明显异常，重症者两肺野透亮度减低，可有磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，且变化迅速；脑部受累者MRI检查，可可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号等。

当然，根据不同的病情需要，还可以选择做脑电图、心电图或者是超声心动图等检查，需要临床医生灵活掌握。

四、诊断标准：主要是根据流行病学史、临床表现和病原学检查做出诊断。重点说一下最终确诊的标准为：

1、肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。

2、分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3、急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。

4.、恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。

在临床**的基础上，具有以上标准之一者即可确诊。

五、治疗：“新版”中关于治疗方面，特别强调对于重症患者的早期识别至关重要。

提出年龄在3岁以下、病程3天以内和肠道病毒A71感染为重症患者的高危因素，有以下情况时，提示可能会发展为重症病例危重型：1、持续高热 体温大于39℃，常规退热效果不佳；2、出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、易惊、肢体抖动、四肢无力等神经系统症状；3、出现呼吸不规律、呼吸过快，呼吸频率超过30～40次/分；4、出现心律增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高等症状；5、外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；6. 出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L，或者是血乳酸≥2.0mmol/L，且其升高程度可作为判断预后的参考指标。

在治疗方面，主要是包括以下几个方面：

1、一般性治疗：主要是包括降温、镇静、常规输液治疗。但是对于有脑水肿者，需要严格控制补液量。

2、病因治疗：目前尚无特效抗肠道病毒药物，“新版”也不建议使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。

3、其他治疗：主要是包括使用血管活性物质、静脉注射丙种球蛋白、降低颅内压、糖皮质激素治疗等，另外，还包括血液净化、机械通气等治疗措施，需要根据患者的具体情况来决定。

最后，新版的《手足口病诊疗指南》还给出了关于手足口病的预防问题，强调保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键；6月龄～5岁儿童可用肠道病毒A71型灭活疫苗进行预防接种；各级各类医疗机构需要加强预检分诊，应设有专门的手足口病门诊，接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒等预防措施。