导读发生药物渗漏后，护士应详细记录药物渗漏发生时间、部位、范围、渗漏药物名称、剂量、处理方法、患者主诉、局部皮肤情况。
一、背景
外周静脉抗肿瘤药物外渗的发生率国内报道为0.1%～6.0%,国外报道为5.0%。发生抗肿瘤药物外渗可导致不同程度的伤害，可造成局部皮肤及软组织非特异性炎症，可表现为轻度红斑、局部疼痛肿胀、局部组织坏死、形成硬结，溃疡可深及肌腱及关节，严重者甚至经久不愈，更不能自愈。
二、外渗药物的分类
细胞毒药物可根据其外渗引起的损伤程度来分类，发泡剂渗漏损伤最为严重，可导致组织坏死、溃疡，中性药物渗漏引起损伤最小。
(一)发疱剂（Vesicant）
发泡剂药物具有腐蚀性，外渗可致组织发生不同程度的损伤，包括疼痛、水肿、红斑、起泡，甚至坏死。发泡剂根据其作用特点可分为DNA结合型物质和非DNA结合型物质，DNA结合型物质，如表柔比星、丝裂霉素、阿霉素、柔红霉素，外渗后易残留在组织中导致长期损伤。非DNA结合型物质如长春碱、长春瑞滨、长春新碱，发生外渗后可快速代谢、失活并自我修复；
(二)剥离素（Exfoliant）
属于此类的药物外渗常引起皮肤炎症、脱皮，但一般不会引起组织坏死，包括顺铂、多西他赛、奥沙利铂、拓扑替康、米托蒽醌等。
(三)**性物质（Irritant）
**性物质可能导致疼痛、静脉炎，可伴发或不伴发炎症反应，通常不发展为组织损伤，如依托泊苷、卡铂、伊立替康、替尼泊苷。
(四)炎性物质（Inflammitant）
此类药物外渗后引起的反应较温和，通常为局部皮肤轻微炎症或潮红，如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雷替曲塞、阿扎胞苷、硼替佐米。
(五)中性物质（Neutral）
此类药物外渗几乎不引起任何皮肤或组织的反应，包括阿伦单抗、贝伐珠单抗、博来霉素、西妥昔单抗、环磷酰胺、阿糖胞苷、氟达拉滨、吉西他滨、异环磷酰胺、美**、培美曲塞、利妥昔单抗、噻替哌、曲妥珠单抗等。
三、药物渗漏应急处理流程
（一）如何判断是否外渗
1.对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线，询问患者有无胀痛感。
2.用针筒抽吸有无回血，观察注射部位有无肿胀，局部有无隆起、输液不通畅。
3.局部按压注射部位周围皮肤，有无凹陷或有张力无弹性等情况。
(二)处理措施
1.基本处理原则一旦发现药物漏出血管外，护士应该能够识别和评估外渗，并提供恰当的护理干预措施，使外渗造成的损伤降到最低。可应按下列原则进行处理：
(1)停止输液一旦发现药液渗漏，应立即停止输液。保留针头，连接注射器进行回抽，以清除针头、皮管内残留药液，吸取皮下水泡液。更换输液器，输入生理盐水。可选择性注入25mg氢化可的松，然后拔针。
(2)多点皮下注入相应解毒剂例如长春新碱解毒剂是玻璃酸酶；氮芥解毒剂是10%硫代硫酸钠；蒽环类解毒剂是右雷佐生。
(3)局部环形封闭可采用2%利多卡因4ml+生理盐水6ml+**1ml局部封闭，封闭方式为沿肿胀范围外做环形封闭，封闭的药物充满整个肿胀区域。既可以稀释渗漏的药液浓度和阻止药液的扩散，又可以镇痛。
(4)局部冷、热敷渗漏发生的24小时内，一般药物外渗后均给予间断冷敷或冰敷，每次15~20分钟，使局部血管收缩，减少药液向周围组织扩散和吸收，以减轻疼痛和预防组织坏死。冷敷期间，加强局部观察，防止冻伤。但长春碱类、依托泊苷、奥沙利铂等宜用热敷，禁用冷敷，热敷水温以不超过50~60℃为宜。
(5)药物湿敷24小时后如局部肿胀明显，应给予硫酸镁、如意黄金散等湿敷，可起到消除肿胀的作用。可将如意黄金散调和呈糊状，均匀涂抹在患处，每日1次，若局部皮肤破损不宜使用。
(6)抬高患肢以利于静脉回流，药物渗漏24小时后可根据情况适当选用物理治疗法，以减轻症状，加速愈合。
(7)如发生溃疡坏死应及时报告主管医生，请伤口专科护士或烧伤科医生会诊，及时清创，加强换药，重者加用抗生素预防感染。
2.常用化疗药物外渗后的处理
(1)蒽环类抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷或冷敷能使局部血管收缩，降低皮下组织对药物的吸收；减弱药物对正常组织细胞的破坏能力，从而限制损伤范围；减弱在炎症反应时所释放的白细胞的破坏力和酶反应性。冰敷时间通常在24小时之内，每天冰敷4-6次，每次30分钟。适当使用解毒剂可避免发生皮肤溃疡。皮质类固醇激素能加重皮肤的毒性，不宜使用。
(2)丝裂霉素：与阿霉素（ADM）一样，也与细胞的DNA结合，常常产生持续的进展性局部毒性，易形成经久难愈性溃疡。无论冷敷还是热敷，效果均不好。可在局部皮下注射维生素B6可减少对皮肤的损害。
(3)柔红霉素：渗出血管外后可以在局部注射50～100mg氢化可的松或局部静注8.4%碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA结合，同时给予冷敷，减轻炎症反应。
(4)植物碱类：去甲长春碱（诺维本、长春瑞宾）和长春碱（VLB）局部**性比较强，应避免使用外周静脉。如果经保守治疗2～3天后仍持续疼痛或发生溃疡，可以考虑外科治疗，早期手术切除可以加快愈合，避免长期疼痛。对于此类药物外渗处理，目前仍存在争议。
发生药物渗漏后，护士应详细记录药物渗漏发生时间、部位、范围、渗漏药物名称、剂量、处理方法、患者主诉、局部皮肤情况。并对发生药物渗漏患者的要追踪检查，了解发生药物渗漏的原因，重点了解患者穿刺点及周围皮肤情况，持续观察药物渗漏部位的恢复及预后。同时化疗药物给药应由经过专业培训的护士进行,建议药物输注结束后，继续输注生理盐水或5%葡萄糖液后方可拔针。拔针后按压时间不能太短，应正确按压穿刺点直至不出血为止，一般5～10分钟。避免药液沿针眼渗漏,同时对患者及家属进行有关药物渗漏可能出现症状的健康教育，以便早期发现药物渗漏征象，使损伤降低。
参考文献
［1］饶海英.提升化疗药物外渗安全管理质量的措施与成效.中医药管理杂志,2016,24（5）：74-75.
［2］魏淑霞,许艳春,薛晓英,郭英俊.化疗药物外渗相关危险因素分析.现代肿瘤医学2016,24(12)：2009-2010.
外周静脉抗肿瘤药物外渗的发生率国内报道为0.1%～6.0%,国外报道为5.0%。发生抗肿瘤药物外渗可导致不同程度的伤害，可造成局部皮肤及软组织非特异性炎症，可表现为轻度红斑、局部疼痛肿胀、局部组织坏死、形成硬结，溃疡可深及肌腱及关节，严重者甚至经久不愈，更不能自愈。
二、外渗药物的分类
细胞毒药物可根据其外渗引起的损伤程度来分类，发泡剂渗漏损伤最为严重，可导致组织坏死、溃疡，中性药物渗漏引起损伤最小。
(一)发疱剂（Vesicant）
发泡剂药物具有腐蚀性，外渗可致组织发生不同程度的损伤，包括疼痛、水肿、红斑、起泡，甚至坏死。发泡剂根据其作用特点可分为DNA结合型物质和非DNA结合型物质，DNA结合型物质，如表柔比星、丝裂霉素、阿霉素、柔红霉素，外渗后易残留在组织中导致长期损伤。非DNA结合型物质如长春碱、长春瑞滨、长春新碱，发生外渗后可快速代谢、失活并自我修复；
(二)剥离素（Exfoliant）
属于此类的药物外渗常引起皮肤炎症、脱皮，但一般不会引起组织坏死，包括顺铂、多西他赛、奥沙利铂、拓扑替康、米托蒽醌等。
(三)**性物质（Irritant）
**性物质可能导致疼痛、静脉炎，可伴发或不伴发炎症反应，通常不发展为组织损伤，如依托泊苷、卡铂、伊立替康、替尼泊苷。
(四)炎性物质（Inflammitant）
此类药物外渗后引起的反应较温和，通常为局部皮肤轻微炎症或潮红，如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雷替曲塞、阿扎胞苷、硼替佐米。
(五)中性物质（Neutral）
此类药物外渗几乎不引起任何皮肤或组织的反应，包括阿伦单抗、贝伐珠单抗、博来霉素、西妥昔单抗、环磷酰胺、阿糖胞苷、氟达拉滨、吉西他滨、异环磷酰胺、美**、培美曲塞、利妥昔单抗、噻替哌、曲妥珠单抗等。
三、药物渗漏应急处理流程
（一）如何判断是否外渗
1.对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线，询问患者有无胀痛感。
2.用针筒抽吸有无回血，观察注射部位有无肿胀，局部有无隆起、输液不通畅。
3.局部按压注射部位周围皮肤，有无凹陷或有张力无弹性等情况。
(二)处理措施
1.基本处理原则一旦发现药物漏出血管外，护士应该能够识别和评估外渗，并提供恰当的护理干预措施，使外渗造成的损伤降到最低。可应按下列原则进行处理：
(1)停止输液一旦发现药液渗漏，应立即停止输液。保留针头，连接注射器进行回抽，以清除针头、皮管内残留药液，吸取皮下水泡液。更换输液器，输入生理盐水。可选择性注入25mg氢化可的松，然后拔针。
(2)多点皮下注入相应解毒剂例如长春新碱解毒剂是玻璃酸酶；氮芥解毒剂是10%硫代硫酸钠；蒽环类解毒剂是右雷佐生。
(3)局部环形封闭可采用2%利多卡因4ml+生理盐水6ml+**1ml局部封闭，封闭方式为沿肿胀范围外做环形封闭，封闭的药物充满整个肿胀区域。既可以稀释渗漏的药液浓度和阻止药液的扩散，又可以镇痛。
(4)局部冷、热敷渗漏发生的24小时内，一般药物外渗后均给予间断冷敷或冰敷，每次15~20分钟，使局部血管收缩，减少药液向周围组织扩散和吸收，以减轻疼痛和预防组织坏死。冷敷期间，加强局部观察，防止冻伤。但长春碱类、依托泊苷、奥沙利铂等宜用热敷，禁用冷敷，热敷水温以不超过50~60℃为宜。
(5)药物湿敷24小时后如局部肿胀明显，应给予硫酸镁、如意黄金散等湿敷，可起到消除肿胀的作用。可将如意黄金散调和呈糊状，均匀涂抹在患处，每日1次，若局部皮肤破损不宜使用。
(6)抬高患肢以利于静脉回流，药物渗漏24小时后可根据情况适当选用物理治疗法，以减轻症状，加速愈合。
(7)如发生溃疡坏死应及时报告主管医生，请伤口专科护士或烧伤科医生会诊，及时清创，加强换药，重者加用抗生素预防感染。
2.常用化疗药物外渗后的处理
(1)蒽环类抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷或冷敷能使局部血管收缩，降低皮下组织对药物的吸收；减弱药物对正常组织细胞的破坏能力，从而限制损伤范围；减弱在炎症反应时所释放的白细胞的破坏力和酶反应性。冰敷时间通常在24小时之内，每天冰敷4-6次，每次30分钟。适当使用解毒剂可避免发生皮肤溃疡。皮质类固醇激素能加重皮肤的毒性，不宜使用。
(2)丝裂霉素：与阿霉素（ADM）一样，也与细胞的DNA结合，常常产生持续的进展性局部毒性，易形成经久难愈性溃疡。无论冷敷还是热敷，效果均不好。可在局部皮下注射维生素B6可减少对皮肤的损害。
(3)柔红霉素：渗出血管外后可以在局部注射50～100mg氢化可的松或局部静注8.4%碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA结合，同时给予冷敷，减轻炎症反应。
(4)植物碱类：去甲长春碱（诺维本、长春瑞宾）和长春碱（VLB）局部**性比较强，应避免使用外周静脉。如果经保守治疗2～3天后仍持续疼痛或发生溃疡，可以考虑外科治疗，早期手术切除可以加快愈合，避免长期疼痛。对于此类药物外渗处理，目前仍存在争议。
发生药物渗漏后，护士应详细记录药物渗漏发生时间、部位、范围、渗漏药物名称、剂量、处理方法、患者主诉、局部皮肤情况。并对发生药物渗漏患者的要追踪检查，了解发生药物渗漏的原因，重点了解患者穿刺点及周围皮肤情况，持续观察药物渗漏部位的恢复及预后。同时化疗药物给药应由经过专业培训的护士进行,建议药物输注结束后，继续输注生理盐水或5%葡萄糖液后方可拔针。拔针后按压时间不能太短，应正确按压穿刺点直至不出血为止，一般5～10分钟。避免药液沿针眼渗漏,同时对患者及家属进行有关药物渗漏可能出现症状的健康教育，以便早期发现药物渗漏征象，使损伤降低。
参考文献
［1］饶海英.提升化疗药物外渗安全管理质量的措施与成效.中医药管理杂志,2016,24（5）：74-75.
［2］魏淑霞,许艳春,薛晓英,郭英俊.化疗药物外渗相关危险因素分析.现代肿瘤医学2016,24(12)：2009-2010.
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