控制性降压和***中毒（附一例）

为了减少出血，降低输血量，减少输血引起的不良反应和感染，并为手术提供清晰的术野，在某些手术的麻醉期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压(MAP)减低至适当水平，称为控制性降压。此技术目的：减少失血，改善术野的环境，减少输血，增加手术安全性。临床麻醉上药理性技术中血管活性药物常用硝普钠，，前列腺素E1，钙通道阻滞剂(尼卡地平，硝苯吡啶等)，β-受体阻滞剂(艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔等)等药物，还有吸入**及静脉**等。

病例资料：

患者女，50岁，体重75kg，因"右耳间断流脓、听力下降8年"入院，既往有高血压病史，自服硝苯地平缓释片降压，效果一般，有***史，丙肝病史30余年，无心脏病、糖尿病病史，无药物及食物过敏史。体检：体温：36.5℃,脉搏:95次/分,呼吸:20次/分,血压:158/100mmHg神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心律95次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右外耳道见较多脓性分泌物，右侧鼓膜见圆形穿孔，鼓室内不能窥清。辅助检查：颞骨CT示右侧慢性中耳乳突炎。耳内镜示右侧鼓膜紧张部大穿孔。纯音听阈测定示右侧神经性耳聋。

初步诊断：慢性化脓性中耳炎（右）

患者辅检完善后，因诊断明确，显微镜下中耳手术，有手术指征，请麻醉科会诊，并拟在全麻下行控制性降压技术以减少出血，提供清晰术野。麻醉科访视患者后分析如下：老年女性，50岁，因“慢性化脓性中耳炎（右）”拟在全麻下行中耳显微手术，有高血压丙肝病史，有控制性降压适应症，拟实施静吸复合全麻加气管插管，桡动脉穿刺置管测直接血压（IBP），使MAP在60——70mmHg。

全麻成功后，左桡动脉穿刺测压，硝普钠50毫克用生理盐水稀释至50毫升上泵，注射器遮光，采用避光一次性静延管泵注，初始速度2ml/h，术中根据血压调整速度，不超过20ml/h，使MAP在60——70mmHg。术中心律增快时使用艾司洛尔静注降心律，每次20毫克，使心律维持在80——100次/分。

1.5小时后，患者出现肌痉挛，低血压：80/40mmHg（硝普钠微泵已经关闭，血压仍进行性下降），心律下降52次/分，监护仪报警，皮肤粉红色，口唇樱桃红， 口中可闻及苦杏仁味，两肺闻及大量湿啰音，瞳孔散大D5mm，诊断为***中毒，立即停止手术操作，移除硝普钠微泵（停药），使用升压药**分次静注，急查血气分析：血气分析PO2 84. 4mmHg ，PCO2 83. 4mmHg PH 7.25 Lac 3.5。

3%***20毫升加入50%葡萄糖30毫升缓慢静注，随后25%硫代硫酸钠30毫升缓慢静注，直到口唇颜色发绀为止。


其他治疗：地米20毫克，速尿20毫克缓慢静推，5%碳酸氢钠125毫升静滴。大量维生素C静滴。

30min后患者生命体征稳定，手术继续，术毕未拔管，送ICU继续观察治疗。

中毒原因分析：

患者女，50岁，体重75kg，硝普钠50毫克，术中泵注09min，速度0.5微克每千克每分钟到5微克每千克每分钟，共泵注28毫克，仅为致死剂量的1 /10，未达中毒剂量。中毒原因可能和患者长期丙肝病史肝肾功能不全有关，由于***不能迅速解毒而积聚，出现***中毒。

中毒诊断：

临床表现：全麻下表现发现较困难——出现肌痉挛，静脉血鲜红色，皮肤粉红色，口唇樱桃红，口中苦杏仁味，两肺闻及大量湿啰音，瞳孔散大，血压心律下降，严重者心跳骤停。

急查血气分析和血***或血硫氰酸盐，血气分析显示PH代酸，LAC高等  SCN超过100ug/ml  CN超过3umol/ml可诊断为中毒。



治疗见上述方法，一旦发现***中毒，立即停药，并给患者维持有效血流动力学稳定，应用药物以迅速恢复细胞色素氧化酶的活性和加速***转变为无毒或低毒性物质。常用药物有高铁血红蛋白形成剂如***、***异戊酯等，硫代硫酸钠羟基钴维生素和氯钴维生素等，紧急情况下1%亚甲蓝10毫升加入25%GS40毫升静注，每4小时一次，也能起到解毒作用，但是疗效较差。



参考文献

[1]硝普钠在麻醉中的应用(文献综述)[J]. 陈伯銮.  国外医学参考资料.外科学分册. 1978(02)

[2]硝普钠的理化与药理[J]. 王延涛.  国外医学资料.麻醉与复苏. 1980(04)
[3]硝普钠在麻醉中的应用——31例临床总结[J]. 盛卓人,滕宝润.  中国医科大学学报. 1980(01)
[4]全身麻醉下应用硝普钠控制性低血压的注意事项[J]. 张天锡.  国外医学.神经病学神经外科学分册. 1979(02)