导读儿童急性中毒是临床急症，是除外伤外，儿童意外伤害的重要原因。借一例儿童百草枯中毒的病例，聊聊儿童中毒背后话题。
一、活动后心悸气促，一度怀疑病毒性心肌炎
患者，男，14岁，学生。
主诉：活动后气促，心悸20余天，加重伴呼吸困难、发热7天。
现病史：缘于20余天前无明显诱因地出现心悸、气促，活动后加重，伴咽痛，轻度咳嗽，无咳痰或咯血，无发热、盗汗、乏力表现，无腹泻、呕吐症状，无皮疹、关节痛，病后曾在当地医院查血常规正常，胸透示“双肺纹理粗强”，诊断为“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详）1周，病情无好转，气促、心悸逐渐加重，1周前因受凉后出现发热，咳嗽加剧，伴咳黄痰，呼吸困难，体温38°C左右。再次到该院就诊，ECG示窦性心动过速，继发ST-T改变。未复查胸透，诊断为“病毒性心肌炎？肺内感染”，给予抗感染、化痰及营养支持治疗7天，无效，为求进一步辗转来省级医院循环科门诊就诊。门诊以“1.肺部感染，2.心肌炎伴心衰？”收入院。发病以来，食欲较前下降，体重减轻2Kg。大、小便无异常，夜间睡眠差。
二、“一把火”成分未深究，导致诊断一错再错
既往史：1月前，有“一把火”（除草剂）中毒史，当时无明显症状，经洗胃、输液住院治疗3天出院。余无其它特殊病史记载。
查体：T38.2°C，P140次/分，R40次/分，BP120/74mmHg。车送入病房，半卧位，呼吸急促，唇绀，颈部皮肤有一条索状烫伤样疤痕，颈静脉无充盈、怒张，颈动脉无异常搏动，气管右偏，扁平胸，双肺呼吸音粗，左肺底中小水泡音，心律140次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，肝脾未扪及，四肢末端温暖，出汗较多，双下肢无浮肿。未引出病理征。辅助检查：血常规：Hb140g/L WBC22.8X10e9/L N0.905 L0.05;ESR16mm/h；尿常规：无异常；病毒七项、血生化、肝肾功无异常；ECG示窦性心动过速伴ST-T改变；心肌酶谱未见异常。（当时因病情危重，未作X线检查）。
初步诊断：病毒性心肌炎合并心衰？肺内感染？
三、对症治疗无果，完善检查却发现肺间质病变
住院后予吸氧、抗感染、平喘、及支持对症治疗，临床症状无改善。急行胸部平片示右肺不张，纵膈右移，心脏、气管右移，双肺弥漫网格样改变，符合肺间质纤维化改变。
四、回顾既往史，缘来中毒才是幕后推手
查体信息中有皮肤特殊烫伤样疤痕，推测系中毒剂腐蚀皮肤所致。查阅“一把火”为除草剂，含20%百草枯。修正诊断：百草枯中毒，继发肺间质纤维化，右肺不张，肺内感染，急性呼吸疾病综合征（**S)。
本例以咽痛、活动性气促、心悸等为主要线索。几经周折，诊断一度按照上感、心肌炎思路诊断与治疗，接诊医生一度忽视了既往“一把火”中毒史，未深究颈部灼伤的原因，虽多方求治，但病情进行性加重，以致陷入治疗无效、诊断困难的陷阱之中。本例病程后期看似高循环心衰，但患者无甲亢，贫血、脚气病等病史。糖尿病酮症酸中毒时可表现为呼吸困难症状，本例血生化无异常，且既往无糖尿病史。仔细辨析临床表现还是有差异。患者病初虽然酷似上感症状，但这些症状继发于“一把火”中毒以后，后期出现的咳嗽与呼吸困难，虽然与心衰症状类似，但仔细分析仍有不同。比如患者无颈静脉怒张，且能平卧，无下肢水肿及肝脾肿大与心衰表现不大相符。而发热、咳嗽、呼吸困难等症状，让人自然想到肺部感染。但为什么抗生素治疗无效？是否呼吸困难另有他因？值得深思。据临床观察，事实上本例呼吸困难明显但咳嗽症状并不明显。呼吸困难与活动有关，与**关系不大，临床还观察到患者虽然车送入病房，但患者平卧时呼吸困难并未加重，强烈提示肺弥散功能差，呼吸困难由肺部疾病引起！单纯以肺部感染难以解释。查阅“一把火”为除草剂，含20%百草枯，该患者服用剂量，累计按20ml计算，足以引起百草枯中毒。入院后急行胸部平片示右肺不张，纵膈右移，心脏、气管右移，双肺弥漫网格样改变，符合肺不张合并肺间质纤维化改变。结合临床进程，临床考虑百草枯中毒合并肺间质纤维化并发症。
后记
请中毒职业科医师会诊，会诊后转中毒与职业科继续治疗。科内随访，1周后抢救无效，死亡。
讨论
儿童急性中毒是临床常见急症，是除外伤外儿童意外伤害的重要原因。儿童急性中毒尽管有一定规律性可寻，但由于中毒症状与其它疾病相似，儿童由于某些特殊原因不能提供中毒病史，常常导致临床误诊误治。从个体心理发展来看，从幼年到成年，会经历3个特别的时期，期间都会表现得很逆反，常被称之为“叛逆期”。第一个叛逆期出现在自我意识萌发的时期，一般是在两岁半到3岁左右；第二个叛逆期准大人期，大约在7-9岁；第三个叛逆期是12-15岁的青春期。本例患儿发病年龄14岁，正值青春叛逆期。对于叛逆期儿童的教育问题是值得深思的问题。从某种意义上来说，青春叛逆期儿童中毒可能并非偶然事件。尊重孩子的身心发展特点，引导孩子的行为，才能更好地促进孩子健康成长。
据文献报道，急性中毒患儿以幼儿期及学龄前儿童最多。该年龄段儿童好奇心强，活动能力逐渐增强，但自我防范、协调能力较差，辨别能力差。缺乏自我保护意识[1]。不可否认，分析本例少年中毒原因，可能还与叛逆期特殊生理阶段有关。
百草枯，化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，是一种快速灭生性除草剂，具有触杀作用和一定内吸作用。百草枯对人毒性极大，且无特效解毒药，人口服致死量约为14mg/Kg，严重中毒死亡率高达60%-80%，幸存者也常遗留严重的肺纤维化。根据2014年《百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”》[2]可知：血液百草枯浓度精确定量超过0.5 mg/L提示病情严重，血液百草枯浓度精确定量超过1.0 mg/L提示预后不良。
本例提示：
1.对于临床遇到中毒的患者，弄不清成分时，不可放过一切可能的细节，以免误诊误治。
2.叛逆期儿童的教育问题是值得深思的问题。
参考文献
[1]王荣花，陈宁，房夏玲，等.176例儿童口服中毒的急救处理及健康教育.中国妇幼健康研究，2017,28（11）:1443-1446
[2]百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组，菅向东执笔．百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”.中国工业医学杂志，2014，27(2) :117-119
儿童急性中毒是临床常见急症，是除外伤外儿童意外伤害的重要原因。本篇借一例儿童百草枯中毒的病例，涉及叛逆期教育，聊聊儿童中毒的相关话题。
一、活动后心悸气促，一度怀疑病毒性心肌炎
患者，男，14岁，学生。
主诉：活动后气促，心悸20余天，加重伴呼吸困难、发热7天。
现病史：缘于20余天前无明显诱因地出现心悸、气促，活动后加重，伴咽痛，轻度咳嗽，无咳痰或咯血，无发热、盗汗、乏力表现，无腹泻、呕吐症状，无皮疹、关节痛，病后曾在当地医院查血常规正常，胸透示“双肺纹理粗强”，诊断为“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详）1周，病情无好转，气促、心悸逐渐加重，1周前因受凉后出现发热，咳嗽加剧，伴咳黄痰，呼吸困难，体温38°C左右。再次到该院就诊，ECG示窦性心动过速，继发ST-T改变。未复查胸透，诊断为“病毒性心肌炎？肺内感染”，给予抗感染、化痰及营养支持治疗7天，无效，为求进一步辗转来省级医院循环科门诊就诊。门诊以“1.肺部感染，2.心肌炎伴心衰？”收入院。发病以来，食欲较前下降，体重减轻2Kg。大、小便无异常，夜间睡眠差。
二、“一把火”成分未深究，导致诊断一错再错
既往史：1月前，有“一把火”（除草剂）中毒史，当时无明显症状，经洗胃、输液住院治疗3天出院。余无其它特殊病史记载。
查体：T38.2°C，P140次/分，R40次/分，BP120/74mmHg。车送入病房，半卧位，呼吸急促，唇绀，颈部皮肤有一条索状烫伤样疤痕，颈静脉无充盈、怒张，颈动脉无异常搏动，气管右偏，扁平胸，双肺呼吸音粗，左肺底中小水泡音，心律140次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，肝脾未扪及，四肢末端温暖，出汗较多，双下肢无浮肿。未引出病理征。辅助检查：血常规：Hb140g/L WBC22.8X10e9/L N0.905 L0.05;ESR16mm/h；尿常规：无异常；病毒七项、血生化、肝肾功无异常；ECG示窦性心动过速伴ST-T改变；心肌酶谱未见异常。（当时因病情危重，未作X线检查）。
初步诊断：病毒性心肌炎合并心衰？肺内感染？
三、对症治疗无果，完善检查却发现肺间质病变
住院后予吸氧、抗感染、平喘、及支持对症治疗，临床症状无改善。急行胸部平片示右肺不张，纵膈右移，心脏、气管右移，双肺弥漫网格样改变，符合肺间质纤维化改变。
四、回顾既往史，缘来中毒才是幕后推手
查体信息中有皮肤特殊烫伤样疤痕，推测系中毒剂腐蚀皮肤所致。查阅“一把火”为除草剂，含20%百草枯。修正诊断：百草枯中毒，继发肺间质纤维化，右肺不张，肺内感染，急性呼吸疾病综合征（**S)。
本例以咽痛、活动性气促、心悸等为主要线索。几经周折，诊断一度按照上感、心肌炎思路诊断与治疗，接诊医生一度忽视了既往“一把火”中毒史，未深究颈部灼伤的原因，虽多方求治，但病情进行性加重，以致陷入治疗无效、诊断困难的陷阱之中。本例病程后期看似高循环心衰，但患者无甲亢，贫血、脚气病等病史。糖尿病酮症酸中毒时可表现为呼吸困难症状，本例血生化无异常，且既往无糖尿病史。仔细辨析临床表现还是有差异。患者病初虽然酷似上感症状，但这些症状继发于“一把火”中毒以后，后期出现的咳嗽与呼吸困难，虽然与心衰症状类似，但仔细分析仍有不同。比如患者无颈静脉怒张，且能平卧，无下肢水肿及肝脾肿大与心衰表现不大相符。而发热、咳嗽、呼吸困难等症状，让人自然想到肺部感染。但为什么抗生素治疗无效？是否呼吸困难另有他因？值得深思。据临床观察，事实上本例呼吸困难明显但咳嗽症状并不明显。呼吸困难与活动有关，与**关系不大，临床还观察到患者虽然车送入病房，但患者平卧时呼吸困难并未加重，强烈提示肺弥散功能差，呼吸困难由肺部疾病引起！单纯以肺部感染难以解释。查阅“一把火”为除草剂，含20%百草枯，该患者服用剂量，累计按20ml计算，足以引起百草枯中毒。入院后急行胸部平片示右肺不张，纵膈右移，心脏、气管右移，双肺弥漫网格样改变，符合肺不张合并肺间质纤维化改变。结合临床进程，临床考虑百草枯中毒合并肺间质纤维化并发症。
后记
请中毒职业科医师会诊，会诊后转中毒与职业科继续治疗。科内随访，1周后抢救无效，死亡。
讨论
儿童急性中毒是临床常见急症，是除外伤外儿童意外伤害的重要原因。儿童急性中毒尽管有一定规律性可寻，但由于中毒症状与其它疾病相似，儿童由于某些特殊原因不能提供中毒病史，常常导致临床误诊误治。从个体心理发展来看，从幼年到成年，会经历3个特别的时期，期间都会表现得很逆反，常被称之为“叛逆期”。第一个叛逆期出现在自我意识萌发的时期，一般是在两岁半到3岁左右；第二个叛逆期准大人期，大约在7-9岁；第三个叛逆期是12-15岁的青春期。本例患儿发病年龄14岁，正值青春叛逆期。对于叛逆期儿童的教育问题是值得深思的问题。从某种意义上来说，青春叛逆期儿童中毒可能并非偶然事件。尊重孩子的身心发展特点，引导孩子的行为，才能更好地促进孩子健康成长。
据文献报道，急性中毒患儿以幼儿期及学龄前儿童最多。该年龄段儿童好奇心强，活动能力逐渐增强，但自我防范、协调能力较差，辨别能力差。缺乏自我保护意识[1]。不可否认，分析本例少年中毒原因，可能还与叛逆期特殊生理阶段有关。
百草枯，化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，是一种快速灭生性除草剂，具有触杀作用和一定内吸作用。百草枯对人毒性极大，且无特效解毒药，人口服致死量约为14mg/Kg，严重中毒死亡率高达60%-80%，幸存者也常遗留严重的肺纤维化。根据2014年《百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”》[2]可知：血液百草枯浓度精确定量超过0.5 mg/L提示病情严重，血液百草枯浓度精确定量超过1.0 mg/L提示预后不良。
本例提示：
1.对于临床遇到中毒的患者，弄不清成分时，不可放过一切可能的细节，以免误诊误治。
2.叛逆期儿童的教育问题是值得深思的问题。
参考文献
[1]王荣花，陈宁，房夏玲，等.176例儿童口服中毒的急救处理及健康教育.中国妇幼健康研究，2017,28（11）:1443-1446
[2]百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组，菅向东执笔．百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”.中国工业医学杂志，2014，27(2) :117-119
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