临床思考:儿童急性中毒死亡背后的思考

儿科 儿科综合 2018-12-06 08:40  浏览 :8958
导读儿童急性中毒是临床急症,是除外伤外,儿童意外伤害的重要原因。借一例儿童百草枯中毒的病例,聊聊儿童中毒背后话题。

儿童急性中毒是临床常见急症,是除外伤外儿童意外伤害的重要原因。本篇借一例儿童百草枯中毒的病例,涉及叛逆期教育,聊聊儿童中毒的相关话题。



病例回顾

一、活动后心悸气促,一度怀疑病毒性心肌炎

患者,男,14岁,学生。

主诉:活动后气促,心悸20余天,加重伴呼吸困难、发热7天。

现病史:缘于20余天前无明显诱因地出现心悸、气促,活动后加重,伴咽痛,轻度咳嗽,无咳痰或咯血,无发热、盗汗、乏力表现,无腹泻、呕吐症状,无皮疹、关节痛,病后曾在当地医院查血常规正常,胸透示“双肺纹理粗强”,诊断为“上呼吸道感染”治疗(具体用药不详)1周,病情无好转,气促、心悸逐渐加重,1周前因受凉后出现发热,咳嗽加剧,伴咳黄痰,呼吸困难,体温38°C左右。再次到该院就诊,ECG示窦性心动过速,继发ST-T改变。未复查胸透,诊断为“病毒性心肌炎?肺内感染”,给予抗感染、化痰及营养支持治疗7天,无效,为求进一步辗转来省级医院循环科门诊就诊。门诊以“1.肺部感染,2.心肌炎伴心衰?”收入院。发病以来,食欲较前下降,体重减轻2Kg。大、小便无异常,夜间睡眠差。

二、“一把火”成分未深究,导致诊断一错再错

既往史:1月前,有“一把火”(除草剂)中毒史,当时无明显症状,经洗胃、输液住院治疗3天出院。余无其它特殊病史记载。

查体:T38.2°C,P140次/分,R40次/分,BP120/74mmHg。车送入病房,半卧位,呼吸急促,唇绀,颈部皮肤有一条索状烫伤样疤痕,颈静脉无充盈、怒张,颈动脉无异常搏动,气管右偏,扁平胸,双肺呼吸音粗,左肺底中小水泡音,心律140次/分,律齐,各瓣膜区无杂音,腹平软,肝脾未扪及,四肢末端温暖,出汗较多,双下肢无浮肿。未引出病理征。辅助检查:血常规:Hb140g/L WBC22.8X10e9/L N0.905 L0.05;ESR16mm/h;尿常规:无异常;病毒七项、血生化、肝肾功无异常;ECG示窦性心动过速伴ST-T改变;心肌酶谱未见异常。(当时因病情危重,未作X线检查)。

初步诊断:病毒性心肌炎合并心衰?肺内感染?

三、对症治疗无果,完善检查却发现肺间质病变

住院后予吸氧、抗感染、平喘、及支持对症治疗,临床症状无改善。急行胸部平片示右肺不张,纵膈右移,心脏、气管右移,双肺弥漫网格样改变,符合肺间质纤维化改变。

四、回顾既往史,缘来中毒才是幕后推手

查体信息中有皮肤特殊烫伤样疤痕,推测系中毒剂腐蚀皮肤所致。查阅“一把火”为除草剂,含20%百草枯。修正诊断:百草枯中毒,继发肺间质纤维化,右肺不张,肺内感染,急性呼吸疾病综合征(**S)。

本例以咽痛、活动性气促、心悸等为主要线索。几经周折,诊断一度按照上感、心肌炎思路诊断与治疗,接诊医生一度忽视了既往“一把火”中毒史,未深究颈部灼伤的原因,虽多方求治,但病情进行性加重,以致陷入治疗无效、诊断困难的陷阱之中。本例病程后期看似高循环心衰,但患者无甲亢,贫血、脚气病等病史。糖尿病酮症酸中毒时可表现为呼吸困难症状,本例血生化无异常,且既往无糖尿病史。仔细辨析临床表现还是有差异。患者病初虽然酷似上感症状,但这些症状继发于“一把火”中毒以后,后期出现的咳嗽与呼吸困难,虽然与心衰症状类似,但仔细分析仍有不同。比如患者无颈静脉怒张,且能平卧,无下肢水肿及肝脾肿大与心衰表现不大相符。而发热、咳嗽、呼吸困难等症状,让人自然想到肺部感染。但为什么抗生素治疗无效?是否呼吸困难另有他因?值得深思。据临床观察,事实上本例呼吸困难明显但咳嗽症状并不明显。呼吸困难与活动有关,与**关系不大,临床还观察到患者虽然车送入病房,但患者平卧时呼吸困难并未加重,强烈提示肺弥散功能差,呼吸困难由肺部疾病引起!单纯以肺部感染难以解释。查阅“一把火”为除草剂,含20%百草枯,该患者服用剂量,累计按20ml计算,足以引起百草枯中毒。入院后急行胸部平片示右肺不张,纵膈右移,心脏、气管右移,双肺弥漫网格样改变,符合肺不张合并肺间质纤维化改变。结合临床进程,临床考虑百草枯中毒合并肺间质纤维化并发症。

后记

请中毒职业科医师会诊,会诊后转中毒与职业科继续治疗。科内随访,1周后抢救无效,死亡。

讨论

儿童急性中毒是临床常见急症,是除外伤外儿童意外伤害的重要原因。儿童急性中毒尽管有一定规律性可寻,但由于中毒症状与其它疾病相似,儿童由于某些特殊原因不能提供中毒病史,常常导致临床误诊误治。从个体心理发展来看,从幼年到成年,会经历3个特别的时期,期间都会表现得很逆反,常被称之为“叛逆期”。第一个叛逆期出现在自我意识萌发的时期,一般是在两岁半到3岁左右;第二个叛逆期准大人期,大约在7-9岁;第三个叛逆期是12-15岁的青春期。本例患儿发病年龄14岁,正值青春叛逆期。对于叛逆期儿童的教育问题是值得深思的问题。从某种意义上来说,青春叛逆期儿童中毒可能并非偶然事件。尊重孩子的身心发展特点,引导孩子的行为,才能更好地促进孩子健康成长。

据文献报道,急性中毒患儿以幼儿期及学龄前儿童最多。该年龄段儿童好奇心强,活动能力逐渐增强,但自我防范、协调能力较差,辨别能力差。缺乏自我保护意识[1]。不可否认,分析本例少年中毒原因,可能还与叛逆期特殊生理阶段有关。

百草枯,化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐,是一种快速灭生性除草剂,具有触杀作用和一定内吸作用。百草枯对人毒性极大,且无特效解毒药,人口服致死量约为14mg/Kg,严重中毒死亡率高达60%-80%,幸存者也常遗留严重的肺纤维化。根据2014年《百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”》[2]可知:血液百草枯浓度精确定量超过0.5 mg/L提示病情严重,血液百草枯浓度精确定量超过1.0 mg/L提示预后不良。

本例提示:

1.对于临床遇到中毒的患者,弄不清成分时,不可放过一切可能的细节,以免误诊误治。

2.叛逆期儿童的教育问题是值得深思的问题。

参考文献

[1]王荣花,陈宁,房夏玲,等.176例儿童口服中毒的急救处理及健康教育.中国妇幼健康研究,2017,28(11):1443-1446

[2]百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组,菅向东执笔.百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”.中国工业医学杂志,2014,27(2) :117-119 


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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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