先兆流产要不要用黄体酮“保胎”？

导读有研究认为在习惯性流产的先兆流产患者的治疗中使用黄体酮可以减少流产发生率，此例患者无习惯性流产史，也不是高龄孕妇，所以用黄体酮的证据也不充分。

对于黄体酮，我们情有独钟已久，似乎从参加工作，师傅带入开始，就一直用到现在，早孕，阴道少许出血或者仅有小腹疼痛，好吧，来一组黄体酮或口服或肌注或阴道置药，死马活马先上了再说。虽然已经有很多观点指出这个东西其实对于大多数早期自然流产来说，没有什么用，但是它不但深入患者心，也在很多医者心中根深蒂固，先兆流产用药必杀技。我们先来看看一个先兆流产的保胎病例：

孕妇基本情况：32岁，职业农民。

病史：10月28日因阵发性下腹部胀痛1天，门诊拟“早孕，先兆流产”入院。平素月经周期正常，此次末次月经2018年8月22日，10月25日尿早孕试纸检测确诊妊娠，10月27日下午无明显诱因出现下腹部胀痛，呈阵发性，偶有腰酸，无阴道流血等其他症状，休息后下腹胀痛无明显缓解，但也未加重。停经后无有毒物质、放射线接触史，停经约6周后有明显恶心、反胃等早孕反应，无呕吐症状，仍能正常进食。既往无传染病史及外伤手术史，孕2产1，2005年足月分娩1女孩，2017年IVF妊娠5周稽留流产1次。生活无不良嗜好。无家族遗传病史。

查体：T36.4℃，P74次/分，R20次/分，BP110/78mmHg，身高155cm，体重51kg，下腹部无压痛及反跳痛，外阴有少许色黄分泌物附着，外阴轻度充血潮红，无异物生长，阴道内分泌物色黄，量稍多，质粘，无臭味，宫颈柱状上皮外翻，宫口已产型，宫口无扩张，未见有出血。未做双合诊。

辅助检查：10月26日门诊

B超：宫内早孕，孕龄约8周边；子宫肌壁稍低回声团（小肌瘤？），宫颈纳囊；

血检：雌二醇2417.1pmol/l，孕酮85.70nmol/L，血HCG130871.0mIU/mL；

血型：A型，RH阳性；

白带常规：清洁度Ⅲ，白色念珠菌+，WBC+++；

尿常规：白细胞+1；

入院诊断：1、先兆流产2、孕3产1孕9周+4天。

诊治经过：

入院后完善检查：血常规、肝肾功能、血糖、电解质、G6PD、凝血四项、甲功五项、乙肝两对半，艾滋病，梅毒、丙肝抗体均无异常。心电图无异常。

治疗方法：即予维生素E丸100mg，2次/天、黄体酮胶囊口服200mg,1次/天，及黄体酮注射液20mg肌注，1次/天，孕康口服液20ml，3次/天，进行保胎治疗。至10月30日腹痛腹胀感消退，无阴道流血。继续用药，至11月01日查雌二醇2265.9pmol/l，孕酮118.07nmol/L，血HCG110980mIU/mL。2018-11-05查雌二醇2795.1pmol/l，孕酮109.84nmol/L，血HCG97973.0mIU/mL；B超示：子宫增大，轮廓清，于宫体前壁探及两个稍低回声团，较大约1.0x0.7cm,边界尚清，尚规整，内回声欠均，余肌壁回声欠均，宫内探及孕囊，大小约5.4x3.5x2.4cm,囊内探及胚胎，头臀长约2.3cm,有心管搏动。宫颈探及数个无回声区，较大约0.5x0.4cm,边界清，规整，后方回声增强。双侧附件回声未见明显异常。提示：1、宫内早孕，孕龄约9周。治疗后已无腹痛腹胀，无阴道流血等症状，予出院。

这个病例的特点：

1、既往月经正常的，仅有小腹胀痛，阵发性，不剧，无阴道流血。

2、B超检查宫内胎儿孕周大小与停经时间相符。有肌壁间小的肌瘤，两次B超结果均未提示有宫内积血异常。

3、孕酮和HCG查了三次，孕酮值按日期顺序10-28~11-01~11-05分别为85.70、118.07、109.84nmol/L，血HCG入院时130871.0mIU/mL，然后两次复查为渐降。

4、治疗：不但口服了黄体酮胶囊，还注射了黄体酮注射液。

看完了病例，你有什么感想？弄明白为什么要用黄体酮“保胎”没有，还口服+注射双管齐下来的？血孕酮值有异常吗？孕酮值为什么是有波动的？HCG为什么下降了？

就此病例，我们要弄明白以下情况：

1、先兆流产的定义：先兆流产指妊娠28周前先出现少量阴道流血,常为暗红色或血性白带,无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。根据这个定义，判断一下这个病例是否已经完全具备诊断“先兆流产”的条件。还要思考一下是否有阵发性的小腹微胀痛就能诊断先兆流产。

2、胚胎着床后31%发生自然流产，而自然流产发生的原因中，胚胎因素中的胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%~60%。如果是这方面的原因，那就意味着不管是用黄体酮还是其他什么神药，都不能阻止自然流产的发生，也就保不了胎。

3、患者就诊时孕9周左右的时间，这个时候是人绒毛膜促性腺激素的峰值阶段，峰值后检测，hCG就表现为渐降的一个情况。

4、治疗方面：对于先兆流产，建议是适当休息，禁性生活。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮，或者口服孕激素制剂。需要注意“黄体功能不全”才是使用黄体酮的指征。

这一例患者有没有黄体功能不全的证据呢？

似乎是找不到充足的证据来判断有黄体功能不足。孕酮在体内是呈脉冲式分泌，血孕酮的测定值波动程度很大，对临床的指导意义不大。也就是说在孕早期通过检测孕酮值来进行诊断先兆流产是没有指导意义的。一般在妊娠早期孕酮的水平在79.25~92.76nmol/L范围内提示宫内妊娠存活，妊娠8~10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕酮的主要来源，妊娠9~12周血孕酮约120nmol/L,但是有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值是低于79.25nmol/L的。所以本例孕妇入院时孕酮85.70nmol/L，也不能判断是异常的低值。所以可以说是没有诊断黄体功能不全的证据，也就没有充足的使用黄体酮治疗的证据。虽然入院后两次检测孕酮是处于上升状态，但是胎儿存活发育状态下，就算不用黄体酮，孕酮也可以处于上升状态的。

有研究认为在习惯性流产的先兆流产患者的治疗中使用黄体酮可以减少流产发生率，此例患者无习惯性流产史，也不是高龄孕妇，所以用黄体酮的证据也不充分。

根据这些情况，笔者认为这个病例中使用黄体酮是没有足够的依据的，做为医生的你又是怎么看的呢？

参考资料：

1.《妇产科学》第9版
2.《实用不孕不育诊断与治疗》 陈建明主编