院前急救高血压性脑卒中患者，首选甘露醇还是速尿？

导读对于高血压性的脑卒中患者，在院前急救阶段，具体选择哪种药物进行治疗，既能达到降低颅内压、又能减少不良反应，就显得十分重要。

甘露醇与速尿可谓是治疗高血压性脑卒中的“黄金搭档”，脑卒中的治疗可谓是争分夺秒，因为脑细胞缺氧达到3分钟，就会发生不可逆性的死亡。所以在院前急救阶段，对于高血压性的脑卒中，具体选择哪种药物进行治疗，既能达到降低颅内压、有能减少不良反应，就显得十分重要。

6版《神经病学》中的说法是可以同时使用[1]。但是因为工作环境的特殊性，急救车上备用药品有限，所以有时候只能选择一种，具体选择哪种药物，就显得更为关键。

现在很多的研究资料表明，甘露醇在高血压性脑卒中的治疗当中，副作用比较多。

一些研究[2]表明，甘露醇的使用与早期脑水肿的扩大有明显的关系，同时建议：小量高血压脑出血患者，为避免血肿扩大，发病24小时内不宜常规使用甘露醇脱水治疗。还有的研究[3]表明，脑出血早期应用甘露醇，有促使血肿扩大的作用。有的研究[4]也发现，早期应用甘露醇特别是常规量治疗，会有较多患者出现剧烈头痛等颅内压增高情况，半常规量组及速尿组对继续出血的影响不大，且对缓解头痛、意识障碍等颅内压增高症状有较好的疗效。

同时，另外的研究[5]表明，使用甘油果与速尿在脑出血急性期脱水治疗中，与甘露醇加速尿治疗效果无显著差异，但在治疗中甘油果糖加速尿对肾功能及血糖影响较小。

这样看来，甘露醇应该不是首选。但是速尿就绝对的安全吗？经过相关研究，速尿也不是一点副作用没有。张富宪等研究[6]表明，在脑出血脱水的治疗中，速尿具有降低肾功能的作用。

难道就没有选择了吗？不是的，鲁宏等研究[7]表明，采用甘露醇与速尿交替应用，既能使患者迅速脱水减轻脑水肿，又能最大限度地减少肾功能损害的发生。

同时结合实际情况来看看，因为速尿体积小，容易携带，并且脑出血发病24小时内小剂量使用的不良反应报道还没有出现，所以个人认为应该院前急救的第一选择。相对于速尿来说，冬季寒冷的时候，甘露醇很容易出现结晶，而冬季正是脑出血的高发期。虽然结晶对于治疗没有影响，但是很容易引起患者及其家属的误解，在当前严峻的医疗环境下，也是一个不容忽视的问题。

结合个人经验来看，院前急救中，对于高血压性脑卒中，可以进行以下治疗：

先给予速尿40毫克静脉点滴，或者是20毫克静脉入壶+20毫克静脉点滴，一般可以维持到达医院；入院后确定是脑出血而且出血数量达到50毫升或者出现意识障碍甚至脑疝的，可以交替使用20%甘露醇250毫升静脉点滴治疗。

参考文献：
1、贾建平，神经病学，人民卫生出版社，2008年6月底6版。
2、张澜、张国华，甘露醇对高血压脑出血早期血肿扩大的影响，中国民族医药杂志，2009年5月第5期。
3、袁栋、何新霞，甘露醇治疗早期高血压性脑出血的初步探讨，ChineseGeneralPractice,January2004,Vol,7,No.2。
4、郭茜等，甘露醇治疗高血压性脑出血的临床观察，安徽医药，2010Jul;14(7)。
5、杨蓉等，脑出血急性期脱水治疗临床观察，现在诊断与治疗，2008Jun19(1)。
6、张富宪等，速尿与甘露醇对肾功能的不同影响，中国医疗前沿，2007年7月第2卷第14期。
7、鲁宏，临床荟萃，2000年第22期。