临床并发症诊断思考

临床并发症有两种含义：一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，例如麻疹引起肺炎，肺炎就是麻疹的并发症；另一种是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。例如不论哪一种含义都表明并发症和原发病之间有因果关系。本文回顾一些临床遇到的病例病情，拟对临床并发症谈点肤浅的认识。

临床并发症，应综合评估病史、查体、辅助检查与治疗反应效果，并从中找到蛛丝马迹，以便早期发现，及时处理，防止病情进一步恶化。

一、临床症状从无到有，提示并发症的发生

病例1 患者，男，60岁，主因冠心病心绞痛伴房颤入院。住院期间患者主要表现为心悸、发作性胸痛、活动或进食后易于发作。给予扩冠抗缺血、抗凝、抗血小板等治疗，临床症状逐渐缓解。但于入院第5天出现咳嗽、咳痰等表现。查血常规无异常，但胸片提示肺内感染。病例提示，该患者由于疾病制动，卧床，并发了肺部坠积性肺炎。这类例子很多，譬如男性患腮腺炎并发睾丸炎、上呼吸道感染并发病毒性脑炎或病毒性心肌炎等等。

二、临床症状出现波动或从轻到重，需警惕存在并发症

病例2 患者男，42岁，发现血压高2年，加重伴视物不清1天入院。有高血压家族史。临床主要以头痛、头晕、视物不清为主要症状，不伴胸痛、胸闷史。未规律服用降血压药物，血压波动在160-140/100-105mmHg之间。眼科会诊看眼底示Keith-Wagnar分级第一级视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化。临床观察发现患者的视物不清呈一过性发作，与临床检查一致。由于患者用药依从性较差，1年后患者活动后突然头痛加重，意识障碍，伴右侧肢体活动不灵。查体三偏征存在。右下肢病理征阳性。眼底检查示Keith-Wagnar分级第四级视网膜水肿、棉絮状斑、点状出血斑等视网膜病变伴有视**水肿。头颅CT示左侧内囊出血。病例提示本例由于高血压控制不良，1年后并发脑溢血。

三、查体体征发生演变，强烈提示并发症线索

病例3 患者女，32岁，因风心病、慢性心衰、二尖瓣窄漏，心房纤颤入院。入院查体慢性病容，二尖瓣面容，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，肺底闻及湿性啰音。心界向左扩大，心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌。心前区闻及双期杂音，P2亢进。腹部平坦，右侧肋下肝3-4cm，边缘较钝，触痛，脾不大，双下肢胫前轻度压陷性浮肿，以踝部为著。余（-）。住院期间发生了脑栓塞，出现左侧中枢性面瘫和右侧肢体瘫痪体征，头颅CT提示脑干梗死，经抢救无效死亡。病例提示患者原来并没有神经系统定位体征，住院期间体征发生变化，并发了灾难性脑栓塞。

四、辅查出现阳性结果，慎重考虑临床并发症

病例4 患者，男，37岁，既往有慢性肝炎后肝硬化史，此次因门脉性肝硬化、腹水入院治疗。在例行检查中发现患者肝功无明显异常，但甲胎蛋白增高，结合乙肝病史，临床考虑合并肝癌。但肝脏彩超并没有发现肝脏占位。甲胎蛋白过去一直认为是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。大量的临床却发现，部分肝硬化病人会长期出现AFP达到一千以上（微克/升），但多年都没有肝癌的迹象;同时发现约20%的晚期肝癌病人，直至病故前，AFP仍不超过10微克/升。值得临床重视。

五、治疗效果欠佳，需考虑临床并发症

病例5 患者女，83岁，因不慎头部外伤1小时入院。当时查体右侧头皮裂伤，予缝合包扎后，行头颅CT未见异常，出院。患者出院后一直头痛、头昏，以为与外伤有关，未再意。约20天后出现右侧下肢站立不稳，行走困难，无其它不适感。遂***复诊，右下肢肌力IV级，巴氏征（±）。头颅CT提示左侧硬膜下血肿。慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma）是指脑外伤后3周以上出现临床症状者，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。是老年颅内血肿中最常见的一种，慢性硬脑膜下血肿占硬脑膜下血肿的25%。头部外伤是慢性硬膜下血肿最常见的致病原因之一，50%～84%的患者有明确的头部外伤史，但由于头部外伤轻微，外伤距发病时间较长时，一般容易被患者和家属忽略，部分患者只是在追问时才被问出。需引起临床注意。病例提示当某一种疾病治疗效果不好时，在排除了非药物因素后，应该想到临床合并症的可能。

病程隐藏并发症，多个角度察病情。全面查找有线索，综合评估现原形。