临床并发症诊断思考

其他科室 其他 2018-12-06 16:40  浏览 :970
导读病程隐藏并发症,多个角度察病情。全面查找有线索,综合评估现原形。

临床并发症有两种含义:一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生,后者即为前者的并发症,例如麻疹引起肺炎,肺炎就是麻疹的并发症;另一种是指在诊疗护理过程中,病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。例如不论哪一种含义都表明并发症和原发病之间有因果关系。本文回顾一些临床遇到的病例病情,拟对临床并发症谈点肤浅的认识。

临床并发症,应综合评估病史、查体、辅助检查与治疗反应效果,并从中找到蛛丝马迹,以便早期发现,及时处理,防止病情进一步恶化。

一、临床症状从无到有,提示并发症的发生

病例1 患者,男,60岁,主因冠心病心绞痛伴房颤入院。住院期间患者主要表现为心悸、发作性胸痛、活动或进食后易于发作。给予扩冠抗缺血、抗凝、抗血小板等治疗,临床症状逐渐缓解。但于入院第5天出现咳嗽、咳痰等表现。查血常规无异常,但胸片提示肺内感染。病例提示,该患者由于疾病制动,卧床,并发了肺部坠积性肺炎。这类例子很多,譬如男性患腮腺炎并发睾丸炎、上呼吸道感染并发病毒性脑炎或病毒性心肌炎等等。

二、临床症状出现波动或从轻到重,需警惕存在并发症

病例2 患者男,42岁,发现血压高2年,加重伴视物不清1天入院。有高血压家族史。临床主要以头痛、头晕、视物不清为主要症状,不伴胸痛、胸闷史。未规律服用降血压药物,血压波动在160-140/100-105mmHg之间。眼科会诊看眼底示Keith-Wagnar分级第一级视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化。临床观察发现患者的视物不清呈一过性发作,与临床检查一致。由于患者用药依从性较差,1年后患者活动后突然头痛加重,意识障碍,伴右侧肢体活动不灵。查体三偏征存在。右下肢病理征阳性。眼底检查示Keith-Wagnar分级第四级视网膜水肿、棉絮状斑、点状出血斑等视网膜病变伴有视**水肿。头颅CT示左侧内囊出血。病例提示本例由于高血压控制不良,1年后并发脑溢血。

三、查体体征发生演变,强烈提示并发症线索

病例3 患者女,32岁,因风心病、慢性心衰、二尖瓣窄漏,心房纤颤入院。入院查体慢性病容,二尖瓣面容,半卧位,口唇发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双肺呼吸音粗,肺底闻及湿性啰音。心界向左扩大,心音强弱不等,心律不齐,脉搏短绌。心前区闻及双期杂音,P2亢进。腹部平坦,右侧肋下肝3-4cm,边缘较钝,触痛,脾不大,双下肢胫前轻度压陷性浮肿,以踝部为著。余(-)。住院期间发生了脑栓塞,出现左侧中枢性面瘫和右侧肢体瘫痪体征,头颅CT提示脑干梗死,经抢救无效死亡。病例提示患者原来并没有神经系统定位体征,住院期间体征发生变化,并发了灾难性脑栓塞。

四、辅查出现阳性结果,慎重考虑临床并发症

病例4 患者,男,37岁,既往有慢性肝炎后肝硬化史,此次因门脉性肝硬化、腹水入院治疗。在例行检查中发现患者肝功无明显异常,但甲胎蛋白增高,结合乙肝病史,临床考虑合并肝癌。但肝脏彩超并没有发现肝脏占位。甲胎蛋白过去一直认为是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物,具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。大量的临床却发现,部分肝硬化病人会长期出现AFP达到一千以上(微克/升),但多年都没有肝癌的迹象;同时发现约20%的晚期肝癌病人,直至病故前,AFP仍不超过10微克/升。值得临床重视。

五、治疗效果欠佳,需考虑临床并发症

病例5 患者女,83岁,因不慎头部外伤1小时入院。当时查体右侧头皮裂伤,予缝合包扎后,行头颅CT未见异常,出院。患者出院后一直头痛、头昏,以为与外伤有关,未再意。约20天后出现右侧下肢站立不稳,行走困难,无其它不适感。遂***复诊,右下肢肌力IV级,巴氏征(±)。头颅CT提示左侧硬膜下血肿。慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma)是指脑外伤后3周以上出现临床症状者,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,具有包膜。是老年颅内血肿中最常见的一种,慢性硬脑膜下血肿占硬脑膜下血肿的25%。头部外伤是慢性硬膜下血肿最常见的致病原因之一,50%~84%的患者有明确的头部外伤史,但由于头部外伤轻微,外伤距发病时间较长时,一般容易被患者和家属忽略,部分患者只是在追问时才被问出。需引起临床注意。病例提示当某一种疾病治疗效果不好时,在排除了非药物因素后,应该想到临床合并症的可能。

病程隐藏并发症,多个角度察病情。全面查找有线索,综合评估现原形。



分享到:
  版权声明:
  本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
  本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们
  联系zhoumeifang@120.net,我们将立即进行删除处理
孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
病例8 文章130 音频0
更多其他科室
更多其他