心电图图例分析：心房颤动、不完全性右束支阻滞、间歇性完全性右束支阻滞

导读心电图具有心房颤动的心电图表现：P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率350—600bpm。心室率极不规则，QRS间距绝对不等。

实例解析：

一、图例资料：

患者女性，69岁，以心悸不适一年、加重1天前来就诊。

心电图诊断：

心房颤动

不完全性右束支阻滞

间歇性完全性右束支阻滞

ST-T改变

二、知识点
图中P波消失，代之f波，R-R间期不等，为心房颤动。V1导联QRS波群呈rSR’型，Ⅰ、V5、V6导联的S波粗顿，QRS时限110ms，符合不完全性右束支阻滞。图中蓝色标注部分QRS波群V1导联QRS波群呈rSR’型，Ⅰ、V5、V6导联的S波粗顿，QRS时限130ms，考虑为间歇性完全性右束支阻滞。与频率快有关的束支阻滞称为3相阻滞，常常伴有长短周期现象。当频率慢下来，束支阻滞图形一般消失。但图中表现为完全性右束支阻滞时，部分心律较不完全性右束支时慢，故考虑为间歇性完全性右束支阻滞。

心房颤动合并束支阻滞心电图表现：

1．心电图具有心房颤动的心电图表现：P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率350—600bpm。心室率极不规则，QRS间距绝对不等。

2． QRS波群形态表现为右束支或左束支阻滞的特征。QRS波群具有易变性，同时可有额面电轴的特征性改变。

在心房颤动心电图中，当QRS波群增宽，要考虑是否合并其他问题，常见合并有室内束支阻滞、室内差异性传导、心室预激、室性心律失常等。

心房颤动伴室内束支阻滞时，基础心律为心房颤动，QRS波群增宽，形态符合室内束支阻滞的表现，心房颤动前心电图原有室内束支阻滞的表现。

三、临床意义
心房颤动发生率随增龄而升高，心房颤动患病男女相近。虽然这种心律失常本身并不代表一个威胁生命的情况，容易使人于心房血栓形成。其结果是，心房颤动会增加死亡、中风和血栓栓塞的风险，大大减少了患者生存质量的生活。阵发性房颤（ PAF ）是第一阶段，在此阶段，心律失常自发终止，而不需要医疗干预。下一个阶段是持续性房颤，这就需要药物或电复律（ ECV）的，允许其终止。最后一个阶段是永久性房颤，终止是不可能的， 主要是因为两个原因。上一方面， 心房颤动的转复的概率非常低，另一方面，有较高的风险。心房颤动伴束支阻滞，多见于器质性心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等；临床治疗消除易患因素、转复和维持窦性心律、预防复发、控制心室率、预防栓塞并发症为治疗原则。对于药物治疗效果不佳的患者，常采取导管消融来治疗心房颤动。自1998年法国Haissaguerre小组率先采用局灶性消融治疗阵发性房颤的方法以来，导管消融就被广泛应用。在阵发性心房颤动肺静脉阶段性消融术后，成功率多在70－80%，但仍有较高的复发率。而环肺静脉消融术（CPVA）对阵发性心房颤动的成功率为91%，慢性心房颤动的成功率为83%。环肺静脉电隔离术处理了肺静脉前庭后，又确保了肺静脉的隔离，能有效治疗心房颤动，以成为目前治疗阵发性心房颤动的主流术式。

参考文献：
1.卢喜烈编. 心电图诊断解读[M]. 北京：科学技术文献出版社, 2012.01.
2.高修仁，马虹，张萍等主编. 心房颤动 基础到临床[M]. 广州：广东科技出版社, 2010.10.
3.苏拉维茨（BorysSurawicz）著；尼兰斯（TimothyK·Knilans）著；郭继鸿译；洪江译. 周氏实用心电图学 第6版[M]. 北京：北京大学医学出版社, 2014.01.