浅谈麻醉与术后认知功能障碍POCD（附二例）

第一例：

患者女，87岁，因“外伤致左髋关节疼痛、活动受限3小时”入院，初步诊断为左股骨颈骨折，行血常规、生化、凝血功能、输血全套、血型、尿常规、心电图、胸片、心脏彩超等术前检查，并行活血治疗，目前有手术指征，排除手术禁忌症后向患者及其家属告知病情，并建议择期左侧人工股骨头置换术治疗。检查过程中发现老人合并如下疾病：左侧3、4肋骨折 .左侧额叶占位？.双下肺感染 .双侧胸腔积液 肝脏占位性变 肾脏占位性变 ，最终诊断为：1.左股骨颈骨折 2.左侧3、4肋骨折 3.左侧额叶占位？4.双下肺感染 5.双侧胸腔积液 6.肝脏占位性变 7.肾脏占位性变等。

高龄女患，髋部骨折，合并症多，有脑萎缩脑白质病，骨科和麻醉科反复跟患者家属沟通，告知麻醉手术的风险，告知可能出现的所有情况包括POCD，家属表示理解并签字。

完善术前检查，活血治疗，告知病情，麻醉前访视等，患者被送进手术室。入室血压140/80mmHg。麻醉方式：椎管内麻醉（腰硬联合麻醉：0.5%左布7.5毫克），术中平顺，监测右桡动脉有创血压，输液1500毫升，输浓缩红细胞2U，出血200毫升，术毕尿量300毫升，术中血压尚平稳，110/65mmHg持续大约15min，给予加快输液及输血处理，术中泵注右美托咪定3ml/h，缝合前15min停止泵注，术毕苏醒平稳，无烦躁不安等，拔除喉罩送ICU观察，继续给氧监护。手术方式：右半髋置换术。手术历时75min。

术后第二天患者开始出现烦躁不安，胡言乱语，吵闹，神志模糊，家属难以护理且无好转，骨科请麻醉科、神经内科、神经外科会诊诊断为术后认知功能障碍（　POCD），家属表示不认可，认为手术麻醉出了问题，闹到医务科且拒绝再缴费等……后自动出院。

第二例：

男患，73岁，因“急性化脓性阑尾谈”急诊入院，行术前准备后急诊入室，有腔梗病史有丙肝病史（***史），CT报告脑白质病脑萎缩，EKG示ST—T改变，X线示老年性支气管炎，查血白细胞，CRP高，血小板低，凝血时间延长，椎管内麻醉相对禁忌。麻醉医生和主刀以及患者家属沟通并交代麻醉风险，患者家属签署全麻知情同意书，并反复交代POCD之风险值很高。

麻醉方案：气管插管加静吸复合全麻。

麻醉手术顺利，逆行切除阑尾，放置引流管。患者清醒后拮抗抗吸痰拔管，对答切题，轻微嗜睡，不吸氧观察10min，考虑麻醉残余作用，送回ICU继续监护治疗。当晚尚可，患者安静。

翌日下午开始说胡话烦躁不安，又谵妄现象，不认识自己的女儿，抓扯引流管及输液管，骂人等举动，ICU请麻醉科会诊，诊断为POCD。对症处理。

这是我麻醉生涯中遇到的POCD中比较典型的两例。

大多数人认为只有全麻患者才会发生POCD，事实上，做椎管内麻醉也可发生POCD，不过笔者观察到做上肢臂丛神经阻滞的高龄患者几乎从未发生过POCD。而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。

那么术后认知功能障碍真的和麻醉有关吗？

让我们来扒一扒术后认知功能障碍（POCD）。

老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍（POCD）。简言之，就是麻醉手术后精神和情感改变，表现为分裂样行为改变，麻醉后兴奋及心理改变。

有研究资料显示，麻醉手术后出现POCD并不罕见，老年人更易发生。根据发病的时间和手术种类（心脏和非心脏手术）和年龄的不同，其发病率10-62%，根据病情分为轻中重度。国外相关资料显示，术后精神障碍常常是多种因素协同作用的结果。易发因素包括：高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、营养不良、心理因素等；促发因素包括：应激反应、手术创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等。也有研究认为和患者教育程度偏低相关。

这两个患者都是高龄，合并高血压糖尿病，且CT都显示有脑白质病脑萎缩，术中血压有过一段时间偏低（虽然及时药物或者容量补充），都有手术麻醉史，文化程度一个文盲一个高小毕业，女患者疼痛难忍，子女都无暇照顾，请护工照看，家属只负责签署文件和缴费；男患者因自己生病要花钱使本来经济拮据的家庭雪上加霜感到内疚而焦虑不安……

POCD是严重的术后并发症，可致患者康复延迟、住院天数延长和医疗费用增加产生医患矛盾等，严重时甚至影响病人出院后的生活质量。POCD常发生于老年人，最早发现于老年病人心脏手术后，近年来发现在非心脏手术病人也有较高的发生率，目前日益受到研究者的关注。麻醉医师应该正视这个棘手的问题。

我们麻醉医生能做的就是预防和处理，例如重视麻醉前访视，消除和减轻患者的焦虑或对手术的恐惧心理；合理应用术前用药，选择最适当的麻醉方案和药物，尽量减轻手术创伤引起的应激反应；对症处理。

事实上，除了药物，可能时间也是一剂良药，我的这两位患者没有用任何药物最后都自愈。