桡骨远端不稳定骨折掌背侧不同入路钢板内固定治疗分析

桡骨远端骨折是上肢常见的骨折，大多数可以采取手法复位石膏或者小夹板外固定等保守治疗，但对于一些由高能量损伤引起的严重累及关节面的不稳定粉碎性骨折，保守治疗无法做到良好的复位，复位外固定后发生骨折端再移位，后期遗留有畸形，尺骨撞击综合征，腕关节功能恢复欠佳的比例较高。近年来，随着内固定技术的提高以及患者对腕关节功能恢复要求的提高，对桡骨远端不稳定骨折倾向于手术治疗。手术入路主要分为：掌侧或者背侧入路钢板内固定术。

手术方法：仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患肢上臂上止血带止血，外展于侧台。

掌侧入路法：于腕掌侧作一弧形切口，长约8cm，切开皮肤，皮下及深筋膜，于桡侧腕屈肌及掌长肌之间作切口，切开腕掌侧韧带及肌膜。将桡侧腕屈肌，拇长屈肌牵向桡侧，掌长肌，正中神经和其他肌腱牵向尺侧。将旋前方肌于桡骨附着处切开至骨膜作骨膜下剥离，显露骨折端，将桡骨直视下复位，将斜T型锁定钢板稍加塑型后置于掌侧，先于椭圆滑动孔打入1枚普通皮质骨螺钉，而后在远端锁定孔安装导向器，适当调整钢板位置，以确保锁定螺钉将移位的骨块良好固定，如有骨缺损须行植骨。术中透视见复位满意，固定可靠，冲洗切口，先缝合腕掌侧韧带，再缝合切口，置皮片引流一根，加压包扎，如术中固定牢固程度欠佳或者患者严重骨质疏松术后予石膏或支具外固定。

背侧入路法：经腕背桡侧作弧形切口，长约8cm。切开皮肤，皮下组织及筋膜，于桡总伸肌腱的桡侧切开腕背侧韧带，将指伸肌腱，桡侧腕短伸肌腱，拇长肌腱牵向尺侧，显露骨折端，在直视下将骨折端复位，用T形钢板及螺钉固定（具体固定方法与掌侧入路相似），如有骨缺损须行植骨。术中透视见复位满意，固定可靠，冲洗切口，先缝合腕背侧韧带，再缝合切口，置皮片引流一根，加压包扎，如术中固定牢固程度欠佳或者患者严重骨质疏松术后予石膏支具或者外固定。

桡骨远端不稳定骨折治疗方法有手法复位外固定及切开复位内固定两种。治疗方法的选择取决于骨折类型及患者个人对骨折愈合后腕关节功能恢复程度的期望值。个人认为对于裂隙性无明显移位骨折，可采用短臂石膏托外固定。有移位的稳定骨折，整复后采用短臂前后石膏托外固定。对于粉碎性不稳定骨折，也可先行手法复位石膏外固定，复查x片后如骨折端位置尚可，需与患者沟通，告知如继续石膏外固定，后期有骨折端移位畸形愈合及腕关节功能障碍可能，如患者对后期功能期望值较高，建议手术治疗。具体掌侧还是背侧入路的选择，个人认为：如果远端骨折块主要向掌侧移位时，建议行掌侧入路；如果远端骨折块移位明显偏向背侧时，建议行背侧入路。掌侧和背侧比较背侧血运欠佳，掌侧入路不加重背侧肌腱支持带的损伤等，可提高骨折愈合率。但掌侧入路切口显露时切记保护好正中神经及其分支；掌侧入路安置钢板时可尽量接近掌侧面的桡骨远端关节，远端3孔螺钉的拧入方向尽量为桡骨茎突，桡骨月骨窝下及靠近乙状切迹，这样容易恢复掌倾角的度数。通过上述分析个人认为桡骨远端不稳定骨折的治疗方法虽多，但我们应该牢记，一个未经治疗的桡骨远端不稳定骨折，虽然后期遗留畸形及功能障碍，但通常病人对前臂和手的功能仍觉得是满意的，因此最重要的是，在我们在选择各种治疗时，应想一想能否得到更好的最终结果。最后个人认为只要准确判断骨折类型和严格掌握掌侧和背侧入路手术适应症，早期规范化功能锻炼，掌侧和背侧钢板内固定均可取得较好效果，得到患者的接受，均值得临床推广并应用。