胎膜早破的临床指南解读

导读胎膜早破（PROM）在产科急诊中很常见，多数发生在晚上，从而作为产科医生无论是120出车，还是看急诊产科，胎膜早破是产科医师必须掌握的疾病，掌握中国的胎膜早破的指南非常有必要。

胎膜早破（PROM）在产科急诊中很常见，多数发生在晚上，从而作为产科医生无论是120出车，还是看急诊产科，胎膜早破是产科医师必须掌握的疾病，掌握中国的胎膜早破的指南非常有必要。

胎膜早破是指在临产前出现自发性的胎膜破裂，可以分为足月和未足月两种类型。足月PROM在产科临床中最为常见，其发生率为8%,其中单胎发生率为2%-4%[1]，未足月胎膜早破（PPROM）是早产重要原因。

胎膜早破的病因及高危因素：在临床产检过程中，我们需要关注什么样的人出现胎膜早破的可能性大，以便在早期给予预防，密切产检。胎膜早破的高危因素：（1）母体因素：反复**流血、**炎、长期使用糖皮质激素、腹部压力突然提高、吸烟、营养不良、前次有胎膜早破病史、妊娠晚期有性生活频繁[2]，我们最应该关注的是前次前次有胎膜早破病史、并且有**流血、**炎的病人，此种病人在临床上为高发病人群。（2）子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫机能不全、环扎术后、子宫颈缩短、先兆早产、羊水过多、多胎妊娠、胎位不正、绒毛膜炎[2]。对此临床上最常见的是绒毛膜炎、胎位不正、先兆早产的病人。

胎膜早破的诊断：

(1)临床症状和体征：临床上常见为孕妇主诉无明显诱因突发**流液，感到外阴有大量分泌物流出，需要行消毒后窥阴器检查见有**内有液体流出或是胎脂流出。

（2）辅助检查：临床上经常有羊水过少的孕妇胎膜早破，此时我们需要看**后穹隆是否有液体，然后用PH试纸检测，如果变蓝色可以诊断为胎膜早破，但是有宫颈炎、**炎、血液、肥皂、尿液、静液会导致假阳性的出现[2]。超声检查对胎膜早破诊断价值有限[2]。

（3）胎膜早破的并发症：一个胎膜早破的病人，不仅要关注其破水情况，更应该关注其因为破水而出现的并发症，对于足月PROM往往胎膜破裂伴随着12小时内临产的到来，但是在临床上足月胎膜早破往往是因为宫内感染引起，所以必须胎盘送病理检查，并且防止脐带脱垂，如果胎先露已经入盆，脐带脱垂一般不会发生，孕妇不用一直卧床[1]。而对于PPROM有15%-20%合并有绒毛膜羊膜炎[2]。最主要的并发症会出现早产，早产的孕妇尽管约50%的早产可以保胎，但是在破膜后1周内分娩，是早产最主要的原因[3]。

（4）预防和监测绒毛膜羊膜炎：破膜越久，引起绒毛膜炎的风险越大。经常在病房见到一些病人破膜后，出现体温升高≥37．8℃、脉搏增快>100次／min、胎心律增快≥160次／rain、甚至宫底有压痛、**分泌物异味、外周血白细胞计数升高≥15×109／L或核左移，此时伴有两个或以上的症状和体征时可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎[4]。对于可疑有绒毛膜羊膜炎，可以应用抗生素[4]，头孢最常用。有条件者可以检查B型链球菌。

（5）足月PROM：对于足月的孕妇出现PROM，可以在破膜后2-12h积极引产，此时可以降低剖宫产的几率[2]。对于超过24h不临产再引产的会明显增加新生儿感染及剖宫产率[5]。宫颈条件成熟时催产素是引产的首选方法，不成熟时无**分娩禁忌症时使用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟[6]。

（6）PPROM的处理原则：先对孕妇和胎儿综合评估，确定有无感染，评估胎儿及孕妇有无产科合并症。依据孕周、胎儿情况、当地医疗水平、孕妇及家属意愿进行决策，放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩[2]。无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者[4]。明确说明孕周超过34周，在临床上不再行保胎治疗[6]。若进行保胎治疗，临床上首先选择**6mg使用4次，在35周之前都建议使用促进胎肺成熟；抗感染的治疗可以使用为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，在临床上使用头孢使用48h更为常见；宫缩抑制剂建议有规律性宫缩时使用48h，如果期间出现绒毛膜炎时不能再保胎治疗，使用宫缩抑制剂并不利于母儿结局。

（7）分娩方式选择：PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受官缩、胎方位等因素，PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择**试产，产程中密切注意胎心变化，有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，有异常情况时放宽剖宫产指征[2]。

参考文献
[1] American college of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No.139:premature rupture of membranes,Clinical managenment guidelines for obstetrician-gynecologists[J].Obstet Gynecol.2013.122(4):918.

[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组.胎膜早破的诊断与处理指南[J].中华妇产科杂志,2015,1（50）：3-8.

[3] Di Renzo GC,Roura LCD i R e n z o G C,Facchinetti F,et al.Guidelines for the managenment of spontaneous preterm labor：identification of spontaneous preterm labor,diagnosis of preterm premature reputrue of membranace,and preventive tools for preterm birth[J].JMatern Fetal Neonatal Med,2011,24(5）：659-667.

[4] Tita AT,And rews WW.Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis[J].Clinperinatol 2010,37(2):339-354.

[5]Bricker L,Peden H,Tomlinson AJ,et al.Titrated low-dosevaginal and/or misoprostol to induceabour for perlabor membrane rupture:ar and omizedtrial[J].BJOG,2008,115(2):1503-15.

[6]Tan PC,Daud SA,Omar SZ.Concurrent dinoproston and oxytocin for labor in duction intermpremature rupture of membranes:ar and omized controlledtrial[J].Obstet Gynecol,2009,113(5):1059-106.