表哥求医记——一例颅脑外伤患者的处理始末有所思

表哥喝酒后骑摩托出车祸了！当我得知这一消息时他已经在外科ICU呆了一晚，由我院120急诊送入神经外科入住ICU，当晚值班医生告病危。

走近他身旁，闻到一股浓重的酒味，看来又是喝酒喝大了出车祸的典型案例了。

在ICU了解其病情如下：

首次病程记录

记录时间：2018年10月26日21时59分 

患者男，47岁。

主  诉:头颈胸腹部外伤一小时，伴一过性昏迷、逆行性健忘、呕吐、头晕头痛及伤处疼痛。

现病史:患者于1小时前不慎摔伤头颈胸腹部，伴一过性昏迷、逆行性健忘、头晕头痛及伤处疼痛，双鼻极口腔有出血，无呼吸困难及胸闷气喘，无腹胀及腹痛，院外未治疗。急诊呼"120"以"脑外伤"收入我科，伤后未进食，大小便均未失禁。

既往史:既往左眼手术史（具体时间不详），否认有糖尿病高血压心脏病肾病史。

体  检：体温：36.0℃,脉搏:63次/分,呼吸:20次/分,血压:131/79mmHg。神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自动**，查体合作，答问有时切题，有时胡言乱语。右侧瞳孔直径约3.0，直间接光反射灵敏。左眼失明。口鼻出血已止，双耳无出血。颈软，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，肌力肌张力均正常，无骨折征。

门诊资料: 头部CT：双侧额颞顶部薄层硬膜下出血，右侧额叶区脑挫伤可能，蛛网膜下腔出血，后枕部颅骨骨折，脑肿胀。

初步诊断:双侧额颞顶部薄层硬膜下出血，右侧额叶区脑挫伤，创伤性蛛网膜下腔出血，后枕部颅骨骨折，脑肿胀。

诊断依据:

1、头颈胸腹部外伤史；

2、伤后伴一过性昏迷、逆行性健忘、头晕头痛及伤处疼痛等症状；

3、体检：神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自动**，查体合作，答问有时切题，有时胡言乱语。右侧瞳孔直径约3.0，直间接光反射灵敏。左眼失明。口鼻出血已止，双耳无出血。颈软，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，肌力肌张力均正常，无骨折征；

4、头CT检查结果。

鉴别诊断:

1、头部外伤、头皮血肿：患者有头部外伤史，一般无昏迷及呕吐，症状重者可有头晕头痛头昏表现；

2、脑挫伤颅内血肿：患者一般有原发性昏迷及不同程度意识障碍，意识障碍与损伤的部位及程度有关，伴有头痛呕吐等颅高压症状或局灶性神经功能症状与体征，如：偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等，头CT上有明显出血灶；

3、慢性硬膜下血肿：多见于老年人，表现为慢性颅压增高症状，可有精神症状、肢体功能障碍以及智力下降等，头CT上可见颅骨内板下新月状混杂密度区；

诊疗计划:

1、抑酸、止血、脱水、护脑、对症治疗；

2、密切观察患者病情变化，谨防颅内出血加重及胸腹腔内出血；

3、完善胸腹部检查，排除胸腹腔内脏损伤；

4、向患者及家属交待病情，患者颅内出血有进行性加重的可能，如颅内出血加重，患者有生命危险。

病危通知书

患者褚某某，男 年龄：47岁

入院时间：2018年10月26日21时05分

目前病情：患者因头颈胸腹部外伤一小时，伴一过性昏迷、逆行性健忘、头晕头痛及伤处疼痛入院。体检：神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自动**，查体合作，答问切题，无行为及举止异常，计算力、定向力均正常。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，右眼瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，左眼失明，鼻有活动性出血，口耳无出血，颈软，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，肌力肌张力均正常，无骨折征，生理反射存在，病理反射未引出。

目前诊断：脑震荡，双侧额颞顶部急性硬膜下出血。

检查措施：头部CT。

治疗措施：行护胃、止血、脱水、护脑、对症治疗，密切观察患者病情变化，如有手术指征，随时手术。

医疗风险：患者病情危重，如颅内出血及脑肿胀进行性加重，则随时有生命危险可能。

接到两次这样的病危通知书，表嫂不淡定了，立即联系了能赶来的亲朋好友。

现在划重点：

1，我表哥，47岁，车祸伤及头部入院，初步诊断：双侧额叶区脑挫伤血肿形成，创伤性蛛网膜下腔出血，后颅窝硬脑膜外血肿，脑肿胀，后枕部颅骨骨折。

2，左眼幼时外伤失明，装义眼。（医生反复强调不能观察左侧瞳孔变化，风险之一）

3，市级医院教授会诊意见和我院一样：暂不手术，等待水肿期过去，有可能随时出现心跳呼吸骤停，只有勤做CT对比。

4，目前只能脱水治疗为主，必要时营养支持及白蛋白。维持水电解质的平衡。其他对症处理。

5，随时准备手术。危险期有十余天。

6，我院没有颅内压监测仪，不能客观监测指标。

家属在惶惶不安中度过三天，还是决定转诊，对于不差钱的亲戚们看来，与其等待不如主动出击——他们先取了近几天的CT片前往省级医院看门诊阅片，得出的结果是可以预先微创手术，降低颅内压，而不是全部靠脱水药，也不是完全靠等待漫长水肿期危险期过去或者迎接不能预料的随时可能发生的呼吸心跳骤停以及不给医生抢救的机会的风险，在他们看来，那风险也冒得太大了不值当，他们说干就干，立即转诊去了省级某军分区医院。表嫂告诉我，第二天表哥就被安排做了微创手术，颅内压由25mmHg降到15mmHg，其他治疗和我院也差不多，表哥在迅速恢复中。表嫂还是打电话对我表示由衷感谢。

在为表哥得到合理正确的治疗感到开心的同时也为我院的医疗技术水平担忧，二级医院面临着极其困难时期，如何留住患者？如何在夹缝中求生存？我院一向自诩为本县医疗卫生界的龙头老大带头大哥，殊不知因为一些特定原因近十年一直停滞不前，医患关系恶劣导致医生极端保守人人自保自求多福，部分领导观念陈旧不重视发展医疗设备落后，只盯着经济指标不重视人才储备，终将落于下风。

相比省级三级医院，我觉得有云泥之别。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院 ； 二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院 ；一级医院 主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院 。

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索，希望我院乘着新院搬迁的东风展翅高飞，越来越好。