导读严重的术中知晓可能发展成为术中知晓相关创伤应激紊乱综合征（PTSD），这是对患者的机体所产生的最严重、可造成最不好结果的问题，而术中知晓对患者心理上的影响则更严重地影响了患者今后的生活、工作、学习，甚至各个方面，甚至会引起患者性格上的改变。为了降低术中知晓，达到医生人文关怀的终极目标，还需要医生和患者共同努力。
体检：体温：36.2℃,脉搏:90次/分,呼吸:22次/分,血压:133/73mmHg入院时,神清，神志清楚，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：脊柱正常，左侧小腿踝部肿胀、压痛，伴皮肤擦伤；足背动脉搏动正常。下肢感觉正常，踝关节活动受限。鞍区感觉存在，无病理性反射。
门诊资料: CT203763示左侧胫骨、腓骨下端骨折，左侧胫腓骨陈旧性骨折。
初步诊断: 1.左侧后踝、外踝骨折；2.左侧胫腓骨陈旧性骨折。
根据 患者外伤史、体征及X线所示诊断明确，有手术指征，术前检查完善，无麻醉禁忌症，目前行患肢制动活血止痛对症治疗，择日手术治疗。
因患者有陈旧性骨折史，有过疼痛经历，他说那是一种极不愉快的感觉，故此次麻醉前访视时患者强调必须全麻。
麻醉方案：静吸复合全麻加气管插管全麻。
麻醉经过：患者入室，开放外周大静脉，常规监测NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩给氧去氮数分钟，静脉快速诱导（长托宁0.3毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺苯16毫克）成功后经口明视插入气管导管，纤维喉镜镜检确认在气管内后（导管内径7mm到门齿深度22cm）妥善固定导管及牙垫接麻醉机行控制呼吸，手术开始，维持用静脉泵注丙泊酚**。追加顺苯4毫克，术中尚平顺，血压偏高，最高时达160/90mmHg，缝合皮肤时停药，患者很快苏醒，睁眼，烦躁不安，立即拔除气管导管，面罩给氧，接PCIA。患者仍躁动，情绪激动，开始骂人，诉说术中疼痛难忍，只是无法动弹，对手术中**及医生护士对话均有记忆……
这是一起典型的术中知晓。
事后随访时患者描述：气管里被捅进去一根管子一样的东西，电钻钻骨头上钉子缝合皮肤时的疼痛感觉，以及医生术中交谈声，他都知道……
术中知晓，即为全麻下的病人在手术过程中出现了有意识状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。
有一部美国电影《awake》就是讲述术中知晓的故事，影片中克莱顿的胸腔完全被手术刀打开之后，他竟然苏醒了，意识和感觉恢复了，但身体仍然不能动弹，他感觉到了冰冷的利刃，钻心的痛楚，却没办法让别人知道。当手术刀在他的内脏上来回移动时，他发出了只有自己能够听得到的恐惧的尖叫声，还听到了一些他平时绝对没办法知晓的秘密，医生与护士的闲谈中透露了太多信息，既有带有欺骗性的阴谋诡计，也让他知晓了一些他生命中最为肮脏污秽的事情……电影--“夺命手术”之术中知晓这部电影在精彩剧情的同时也告诉我们：全球每年有超过2100万人接受麻醉手术，大多数的人都会安稳熟睡，不会记得任何事，但其中有30000人没这么幸运，他们无法睡着，陷入所谓的“麻醉觉醒”状态--无法动弹，无法呐喊，无法求救……
至于全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚。在ASA已结案的索赔医疗**中，大多数发生术中知晓的病历并没有麻醉偏浅的征象。国内一项应用BIS监测预防全静脉麻醉下术中知晓的多中心、大样本研究证实，术中麻醉偏浅（较长时间的BIS值高于60）仍是发生术中知晓的主要因素。
术中知晓的可能危险因素有以下几个方面：
1.病史和麻醉史 有术中知晓发生史、大量服用或滥用药物（**类药、苯二氮卓类药、**）慢性疼痛患者服用大剂量**药史，认定或已知有困难气道，ASA 4~5级、血流动力学储备受限。
2.手术 心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急诊手术患者。
3.麻醉管理 麻醉维持期使用肌松药、肌松期间减少**剂量、全凭静脉麻醉、N2O-**麻醉。
我科发生的骨科患者的术中知晓可能和术中管理有关，如未用苯二氮卓类（咪唑安定），未用吸入**全程使用全静脉麻醉，使用大量肌松药等。
如何预防术中知晓呢？
目前麻醉技术**品及监测手段也不能完全避免之，只能提供一些减少术中知晓策略。
如通过术前判断，加强术中麻醉管理以及使用各种监测手段尽量减少其发生。有专家指出，手术过程中在严密观察病人临床体征的前提下，使用麻醉深度监测技术有助于避免术中知晓的发生。为了预防术中知晓的发生，麻醉医师应在充分评估患者状态、保障麻醉仪器正常工作、严密观察患者对手术**和**物反应的基础上，结合血流动力学指标和各种监测麻醉深度指标进行综合判断和处理。
我们这一例为麻醉新手操作的全静脉麻醉证实为严重术中知晓，且引**讼，也是我院首例因术中知晓引起的诉讼，这就表示患者的法律意识提高，麻醉人更应该谨慎。国内术中知晓的发生率为0.4%-2.0%。以每年800万次的全麻手术来计算，则发生术中知晓的病人将达到32000-160000例！术中知晓不容忽视！
电影《awake》里的主人公醒来大叫：I want kill U ……令麻醉医生灵魂为之颤抖。
严重的术中知晓可能发展成为术中知晓相关创伤应激紊乱综合征（PTSD），这是对患者的机体所产生的最严重、可造成最不好结果的问题，而术中知晓对患者心理上的影响则更严重地影响了患者今后的生活、工作、学习，甚至各个方面，甚至会引起患者性格上的改变。为了降低术中知晓，达到医生人文关怀的终极目标，还需要医生和患者共同努力。
参考文献：
术中知晓2014专家共识 吴新民 于布为 叶铁虎等
患者男，27岁。因左侧小腿外伤1小时，伴疼痛、肿胀入院。 既往患者体质健康，有左侧胫腓骨骨折病史（畸形愈合），无药敏史。有饮酒史。
体检：体温：36.2℃,脉搏:90次/分,呼吸:22次/分,血压:133/73mmHg入院时,神清，神志清楚，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：脊柱正常，左侧小腿踝部肿胀、压痛，伴皮肤擦伤；足背动脉搏动正常。下肢感觉正常，踝关节活动受限。鞍区感觉存在，无病理性反射。
门诊资料: CT203763示左侧胫骨、腓骨下端骨折，左侧胫腓骨陈旧性骨折。
初步诊断: 1.左侧后踝、外踝骨折；2.左侧胫腓骨陈旧性骨折。
根据 患者外伤史、体征及X线所示诊断明确，有手术指征，术前检查完善，无麻醉禁忌症，目前行患肢制动活血止痛对症治疗，择日手术治疗。
因患者有陈旧性骨折史，有过疼痛经历，他说那是一种极不愉快的感觉，故此次麻醉前访视时患者强调必须全麻。
麻醉方案：静吸复合全麻加气管插管全麻。
麻醉经过：患者入室，开放外周大静脉，常规监测NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩给氧去氮数分钟，静脉快速诱导（长托宁0.3毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺苯16毫克）成功后经口明视插入气管导管，纤维喉镜镜检确认在气管内后（导管内径7mm到门齿深度22cm）妥善固定导管及牙垫接麻醉机行控制呼吸，手术开始，维持用静脉泵注丙泊酚**。追加顺苯4毫克，术中尚平顺，血压偏高，最高时达160/90mmHg，缝合皮肤时停药，患者很快苏醒，睁眼，烦躁不安，立即拔除气管导管，面罩给氧，接PCIA。患者仍躁动，情绪激动，开始骂人，诉说术中疼痛难忍，只是无法动弹，对手术中**及医生护士对话均有记忆……
这是一起典型的术中知晓。
事后随访时患者描述：气管里被捅进去一根管子一样的东西，电钻钻骨头上钉子缝合皮肤时的疼痛感觉，以及医生术中交谈声，他都知道……
术中知晓，即为全麻下的病人在手术过程中出现了有意识状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。
有一部美国电影《awake》就是讲述术中知晓的故事，影片中克莱顿的胸腔完全被手术刀打开之后，他竟然苏醒了，意识和感觉恢复了，但身体仍然不能动弹，他感觉到了冰冷的利刃，钻心的痛楚，却没办法让别人知道。当手术刀在他的内脏上来回移动时，他发出了只有自己能够听得到的恐惧的尖叫声，还听到了一些他平时绝对没办法知晓的秘密，医生与护士的闲谈中透露了太多信息，既有带有欺骗性的阴谋诡计，也让他知晓了一些他生命中最为肮脏污秽的事情……电影--“夺命手术”之术中知晓这部电影在精彩剧情的同时也告诉我们：全球每年有超过2100万人接受麻醉手术，大多数的人都会安稳熟睡，不会记得任何事，但其中有30000人没这么幸运，他们无法睡着，陷入所谓的“麻醉觉醒”状态--无法动弹，无法呐喊，无法求救……
至于全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚。在ASA已结案的索赔医疗**中，大多数发生术中知晓的病历并没有麻醉偏浅的征象。国内一项应用BIS监测预防全静脉麻醉下术中知晓的多中心、大样本研究证实，术中麻醉偏浅（较长时间的BIS值高于60）仍是发生术中知晓的主要因素。
术中知晓的可能危险因素有以下几个方面：
1.病史和麻醉史 有术中知晓发生史、大量服用或滥用药物（**类药、苯二氮卓类药、**）慢性疼痛患者服用大剂量**药史，认定或已知有困难气道，ASA 4~5级、血流动力学储备受限。
2.手术 心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急诊手术患者。
3.麻醉管理 麻醉维持期使用肌松药、肌松期间减少**剂量、全凭静脉麻醉、N2O-**麻醉。
我科发生的骨科患者的术中知晓可能和术中管理有关，如未用苯二氮卓类（咪唑安定），未用吸入**全程使用全静脉麻醉，使用大量肌松药等。
如何预防术中知晓呢？
目前麻醉技术**品及监测手段也不能完全避免之，只能提供一些减少术中知晓策略。
如通过术前判断，加强术中麻醉管理以及使用各种监测手段尽量减少其发生。有专家指出，手术过程中在严密观察病人临床体征的前提下，使用麻醉深度监测技术有助于避免术中知晓的发生。为了预防术中知晓的发生，麻醉医师应在充分评估患者状态、保障麻醉仪器正常工作、严密观察患者对手术**和**物反应的基础上，结合血流动力学指标和各种监测麻醉深度指标进行综合判断和处理。
我们这一例为麻醉新手操作的全静脉麻醉证实为严重术中知晓，且引**讼，也是我院首例因术中知晓引起的诉讼，这就表示患者的法律意识提高，麻醉人更应该谨慎。国内术中知晓的发生率为0.4%-2.0%。以每年800万次的全麻手术来计算，则发生术中知晓的病人将达到32000-160000例！术中知晓不容忽视！
电影《awake》里的主人公醒来大叫：I want kill U ……令麻醉医生灵魂为之颤抖。
严重的术中知晓可能发展成为术中知晓相关创伤应激紊乱综合征（PTSD），这是对患者的机体所产生的最严重、可造成最不好结果的问题，而术中知晓对患者心理上的影响则更严重地影响了患者今后的生活、工作、学习，甚至各个方面，甚至会引起患者性格上的改变。为了降低术中知晓，达到医生人文关怀的终极目标，还需要医生和患者共同努力。
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术中知晓2014专家共识 吴新民 于布为 叶铁虎等
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