困难气道处理ABSS法则

病例资料：

患者女，37岁，转移性右下腹痛两天余入院，2008年有剖腹产手术史，有青霉素过敏史，否认有心脏病、高血压、糖尿病及药物过敏史。

体  检：体温：36.6℃,脉搏:114次/分,呼吸:20次/分,血压:121/66mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动**，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺未闻及明显异常，腹平软，下腹可见陈旧手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，未触及明显包块，右下腹压痛反跳痛较明显，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显异常。病理征（-）。

门诊资料: 2018.11.24 孝感中心医院 腹部CT：急性阑尾炎伴阑尾周围炎。

诊断: 急性阑尾炎

诊断依据: 1.转移性右下腹痛两天余；2.查体：T：36.6℃，神清，精神可，颈软，心肺未闻及明显异常，腹平软，下腹可见陈旧手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，未触及明显包块，右下腹压痛反跳痛较明显，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾区无叩痛；3.门诊资料: 2018.11.24 孝感中心医院 腹部CT：急性阑尾炎伴阑尾周围炎。

诊疗计划: 1.完善相关检查；2.行抗感染对症治疗；3.检查完成后拟急诊行手术治疗。

麻醉方式：气管插管加静吸复合全麻

患者入室，开放外周大静脉，常规监测NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩给氧去氮数分钟，静脉快速诱导（长托宁0.3毫克，***3毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺苯16毫克）成功后拟明视下麻醉咽喉镜经口插管，麻醉者（主治医生）三次均失败，其中插入食道一次，损伤嘴唇及口腔有血性分泌物。立即停止试插，吸痰，面罩给氧待饱和度100%，持续5min，立即经纤维喉镜辅助插管，成功后再次确认在气管内后（导管内径7mm到门齿深度22cm）妥善固定导管及牙垫接麻醉机行控制呼吸，吸净口腔血性分泌物，对损伤嘴唇给予无菌纱布压迫止血，给予激素地米10毫克静推，手术开始，维持用吸入七氟烷及静脉泵注丙泊酚**。术中平顺，小剂量泵注右美，监测肌松，术毕停药，患者逐渐苏醒，清醒后对答切题，握拳有力，吸净气管导管及口腔内分泌物，拮抗（拮抗剂：阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克静注）后拔除气管导管，不吸氧观察10min，SPO2维持95%以上送回病房交班，接PCIA。嘱给氧继续监护生命体征。术后随访患者未见明显全麻后并发症。

这是一例困难气道，而且是被麻醉者忽视的出乎意料的困难气道，比预先预料到的困难气道更加凶险。

所谓困难气道是指具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。由定义可知，困难气道包括困难面罩通气和困难气管插管，一般指直接喉镜下气管插管困难。

麻醉医生在临床麻醉中必须始终保持患者的气道通畅，而在麻醉死亡病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%。

困难气道患者常见麻醉风险有：气管插管造成的既时损伤（牙齿咽喉气管），呼吸系统并发症（呼吸抑制缺氧喉水肿喉痉挛支气管痉挛窒息等），循环系统并发症（高血压心脑血管意外心动过缓心跳骤停及死亡）。

困难气道管理是麻醉医师最具有挑战性的工作——充分的术前遇见和计划是处理困难气道的首要环节。除了熟练掌握各种困难气道工具外ABSS安全法则必不可少。

A即ask for help ,发生困难气道必须第一时间求助，而不是要面子贻误最佳抢救时机。

B即breath，即任何时候发生困难气道首要解决通气问题，喉罩首选，总之只要患者能维持通气患者就相对安全了，记住，姚尚龙教授说过，患者是死于缺氧不是一根气管导管。

S即spontaneous :设法让患者尽快恢复自主呼吸等待其清醒比反复试插明智得多。

S即stick cricothyroid membrane穿刺环甲膜（或者气管切开），若ABS已经解决了困难气道这个就不必实施了。

思路决定出路，格局决定结局，态度决定高度，麻醉医生一定要端正态度，整理好思路，注重细节，立于不败之地，让患者安全，让自己安全。