异位妊娠诊断的思考

异位妊娠是常见的妇科急腹症，发病率为2%~3%，患者中输卵管妊娠占到95%，其中壶腹部妊娠占到78%。输卵管妊娠的病因主要有输卵管炎症、既往的输卵管妊娠史以及输卵管手术史如绝育后复通等、输卵管发育不良或者输卵管功能异常、辅助生殖技术、避孕失败、子宫肌瘤或者卵巢肿瘤压迫输卵管、输卵管子宫内膜异位症等。而诊断方面，如果发生了输卵管妊娠流产或者破裂，结合尿或者血hCG检测以及B超检查通常无困难的得到确诊，而未发生破裂或者流产者，就比较难通过症状体征来进行判断，而必须B超检查结合血或者尿上CG才能进行确诊。我们来看一个输卵管妊娠的病例：

患者31岁，因停经51天就诊。

现病史：平素月经规律，末次月经2018年09月07日，停经后无明显恶心反胃等早孕反应，无下腹痛痛，无**流血等异常。因停经天数超过月经周期较久仍未有月经来疑有异常而于10月26日到门诊妇科就诊后考虑“异位妊娠”而入院。

既往史：2014年04月因阑尾炎行腹腔镜手术治疗，2015年因“异位妊娠”在我院行腹腔镜手术治疗。平素月经规律，5-6天/28-30天，无痛经史。孕5产1，2017年顺产1子，异位妊娠1次，人流3次。

查体：T36.67℃，P84次/分，R20次/分，BP96/70mmHg。一般情况无异常，

腹部：腹平坦，下腹可见陈旧的手术疤痕。腹肌软，全腹无压痛，叩诊无移动性浊音。专科情况：外阴发育正常，**通畅，宫颈着色，无举摆痛，子宫增大，活动度好，质软，无压痛，双附件区未及压痛，无触及明显包块。

辅助检查：（2018-10-28，我院门诊）妇科阴超示：宫内液性暗区（大小约3.8×3.8×2.7cm）；右附件稍强回声区，性质待定（1.8×1.4cm）；盆腔少量积液，局部深约1.3cm。雌二醇267.0pmol/L，孕酮66.49nmol/L，血HCG2455.9mIU/mL。

入院诊断：异位妊娠？

因入院当时未能明确诊断，入院后于10月28日行诊断性刮宫术，刮出物未见明显绒毛组织，予送病理检查。10月29日上午抽血复查血hCG为 3153.7mIU/mL，较入院时有较大幅度增高，说明胚胎活性大，已经不适合继续保守治疗，结合诊刮时未见胚胎绒毛组织，入院前B超检查附件有性质待定的包块征，基本明确为输卵管妊娠，患者要求手术治疗。当天即进行腹腔镜手术治疗，术中见腹腔内积血约80ml，左侧输卵管壶腹部肿胀，大小约5×2.5cm，局部呈暗紫红色，无破裂口，无活动性出血。右侧输卵管壶腹部可见陈旧性疤痕，伞手好，双侧卵巢外观未见异常。子宫后壁近直肠窝处可见片状粘连。予切开左侧输卵管壶腹部清除异位妊娠病灶，并松解子宫后壁粘连带。术后清除组织予送病理检查。10月30日诊刮物病理检查结果为分泌期图像子宫内膜，局部呈A-S反应，间质蜕膜样变。10月30日查血hCG2695.7mIU/mL，11月1日查血hCG1824.1mIU/ml，11月3日查血hCG342.7mIU/mL，腔镜术中病灶组织物病理检查诊断：送检血凝块中可见胎盘绒毛组织，部分绒毛变性水肿。予治愈出院，出院后11月15日复查血hCG<20mIU/mL。

通过此病例，我们先学习一下输卵管异位妊娠的诊断相关知识：

1、在临床表现上，可以有典型的异位妊娠三联征：停经，无腹痛及**流血。

在异位妊娠患者中，约20%~30%的患者无停经史表现，而有腹痛症状的患者则占95%，多数表现为一侧下腹部隐痛或者酸胀痛感，如果有异位妊娠流产或者破裂发生，则会有突发性的一侧下腹部撕裂样疼痛，可伴恶心呕吐表现。有腹腔内出血，血液积聚**可以有**坠胀感，如果大量出血，血液**隔肌则可以出现胸部疼痛以及肩胛部放射疼痛。患者中约60%~80%会有少许色暗红或者深褐色的**流血表现。此例患者除了停经的表现外，即无腹痛也无**流血，容易导致疏忽延迟就诊，也容易导致误诊或者漏诊。

2、大出血的情况下，患者可以出现晕厥与失血性休克等严重症状，即便患者有**流血，这些症状的严重程度与**流血量也是不成正比的。

3、如果发生异位妊娠流产或者破裂时间较久的情况下，出血局限，凝固，与周围组织粘连后可以形成血肿包块，检查时可以触及盆腔或者下腹部包块。

4、发生异位妊娠流产或者破裂时，会有大量失血的一般情况表现如血压低，面色苍白、乏力等，腹部检查压痛反跳痛、触及下腹部或者盆腔包块、叩诊移动性浊音、**后穹窿饱满有触痛、子宫漂浮感、宫颈举痛、摆举痛这些输卵管妊娠破裂或者流产的主要体征。

5、当患者无法根据症状体征来进行异位妊娠的诊断时，我们需要结合血hCG以及B超检查来进行确诊，必要时进行诊断性刮宫取宫内组织送病理检查来进一步确诊。

99%的异位妊娠者hCG是阳性的，只有极少数的陈旧性的宫外孕者可以为阴性。当B超宫内看不到孕囊的情况下，血hCG≥3500U/L时，要高度怀疑是异位妊娠；当血hCG<3500U/L时,要监测hCG的变化，如果检测值持续上升，则进行**超声复查以确诊是否宫外孕；如果hCG检测值未升高或者升高慢，则要进行诊断性刮宫取内膜送病理检查来进一步诊断。如果诊刮的内膜病理检查提示仅见蜕膜组织而无绒毛组织，则可确诊异位妊娠。

如果B超检查提示有盆腔积液，则要考虑进行**后穹窿穿刺，如果能抽出暗红色不凝血，那么结合hCG阳性以及B超提示宫内无孕囊组织，宫外有包块则可以诊断异位妊娠并流产或者破裂出血。

6、异位妊娠在诊断方面，还需要和宫内孕流产、急性输卵管炎、黄体破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等进行鉴别诊断。结合各自的临床表现、体征以及影像检测等并不难以进行鉴别。

从此病例我们可以看到，患者就诊前已经停经51天，即无**流血，亦无下腹痛痛感，这类患者如果不是因为其他原因就诊，则无法对异位妊娠进行早期诊断，发展下去，则有可能出现输卵管妊娠破裂，大出血，失血性休克等严重的病情变化，甚至会危及至生命安全。此例患者既往有流产史，有输卵管妊娠手术史、阑尾炎手术史，具备多样发生输卵管妊娠的高危因素。较高的hCG以及孕酮值表示胚胎活性好，且入院后hCG检测值有较大幅度增高，均提示不适合进行药物保守治疗。入院后进行诊刮未见胚胎绒毛组织，结合附件有性质不明的包块，已经可以明确诊断是输卵管异位妊娠。术中所见以及术后病灶病理检查见胎盘绒毛组织即进一步证实了输卵管异位妊娠的诊断。我们注意到在此例患者中有做孕酮检测，这一般是不必要的，对于异位妊娠的诊断来说，孕酮检测意义不大。

因患者早前有过一次异位妊娠手术经历，故此次就诊检查后不需做过多的解释即能选择入院观察以及决定手术治疗，有效的避免了发生输卵管妊娠破裂的严重后果，术后恢复良好。说明早期诊断，及时采取适当的治疗措施对于异位妊娠的治疗来说是很重要的。

参考资料：第9版《妇产科学》