怀孕了，只能等确诊宫内孕才能实施药物流产处理吗？

说到怀孕后的人工流产，我们妇科医生当然不会陌生，无外乎就是确诊宫内孕后要么负压吸引人工流产术、大于孕10周的行钳刮术，要么米非司酮+米索前列醇进行妊娠49天内的药物流产。这几种方法的实施，在第九版《妇产科学》中，都明确指出需“超声确诊为宫内妊娠”才能进行的。人工流产手术那不必多说，但是药物流产术，难道就一定要确诊为宫内妊娠才能进行吗？要知道，B超确诊为宫内孕，血HCG值至少要在1500IU/L这个值以上，阴超才能看到孕囊所在，而腹部超声则要晚上一周才能看到。而且就算是看到了孕囊，没有看到卵黄囊，只是一个宫内小液暗区的情况下，B超也不会给我们下个不打问号的“宫内早期妊娠”的诊断来的。那么这种情况下，我们就只能等，拿着确诊怀孕的血或者尿检结果，等一周或者两周，B超确诊是宫内孕了才能去考虑药物流产。如果实施后不能完全流产，要用药处理，如果药物处理不能让残留组织排出，那最后得清宫，这样其实比直接人工流产手术还要折腾，费时长不算，因为流血时间长，流产后发生感染的概率可能更大些。

那么，我们能不能在下次来月经之前一两天，或者月经过期一周内，仅尿检或者血检阳性，甚至弱阳性，B超还什么都没有探出来的情况下，就把这个意外终止掉呢？这样就可以减少很多确诊宫内孕后再做药物流产以及人工流产手术的损害，让早早期终止妊娠变得更安全，效果更确定，对人体的损害更小。

笔者在2009年实施过这样的处理方式，选择的病例均为停经一周内，B超检查未发现宫内或者宫外孕囊，子宫内膜厚度在7mm~12mm以内者，共7例，均除外米非司酮以及米索前列醇使用禁忌症并肝功能无异常者，并说明有失败的可能，如果失败后，不除外宫内孕的可能，毕竟处理当时并不能确诊是否宫内孕。用药方式：白天服用中药宫外孕方（天花粉、丹参、赤芍、桃仁、没药、乳香，组方有活血祛瘀的作用，天花粉有胚胎毒性，有杀胚作用，也是常用于宫外孕保守治疗的中药），连用三天，服药的第一天夜间8时至9时左右服用一次米非司酮，150mg量，服用中药的第三天晚上相同时间服用或者**放置米索前列醇片2片，所有的用药者在放置米索后的两至三个小时内有出血，量较平常经量稍多些，因米索前列醇作用，会有轻至中度腹痛的症状，均能耐受。出血按平常经期过程进行，均能按期止血，止血后进行尿妊娠检测均为阴性。

在2015年，广州医科大学附属第三医院妇科副主任医师李翠兰博士及其团队的发现，如果能在月经来潮前的1～2天内服用超低剂量米非司酮联合米索前列醇，即可实现“催经止孕”。即如果已经怀孕，可以终止妊娠，如果没有怀孕，则可以让月经“如期而至”，而且服用的药量比“例假延迟一周内服药终止妊娠”的药量更低，副作用因而也更低。这个团队还发现这种处理方式相对于传统的早期妊娠终止方法有以下几种的优势：

1. 成功率高达98%以上，避孕率不输于传统的四种避孕方式。

2. 跟传统的避孕方式相比，对生殖系统几近零伤害，“服药后的结果就是来一次正常的月经”。

3. 不管一个月内有过多少次无保护的性生活，都只需要在月经来潮前的一两天内服用一次药即可，而且，只需在需要避孕的那一个月服用。既不需要像常规避孕药那样每日一服，也不需要像长效避孕药或避孕环一样长期留在身体里，同时，又不像紧急避孕药那样“只管一次”。

4. 跟传统避孕方式需停止避孕后3个月以后才能怀孕相比，这种避孕方法的药量半衰期只有23～26小时，也就是说，服药终止妊娠后，下个月即可计划怀孕。

笔者结合自己的临床使用经验，以及广州医科大学附属第三医院妇科副主任医师李翠兰博士及其团队的总结，认为这样的早期妊娠终止方式还是可以接受的，这种“避孕方式”，还是有临床推广运用的价值的。但是为什么直到现在我们仍未能推广这种方法呢？可能和我们做临床的一些思维定势有关，我们在工作中总是无法脱出药物说明书以及教科书和各种指南的圈，也可能和现在的医患关系紧张等影响了这种方法的推广应用。其实在工作中，就异位妊娠的保守治疗中，除了用甲氨喋呤外，我们也常用米非司酮以及天花粉来做治疗，而且还是在确诊异位妊娠，看得到孕囊包块的情况下用，既然胚胎都已经能看到情况下，都可以用，那胚胎还没有长大到B超探查得到的情况下，使用又能有什么危害呢？在胚胎还没有长大之前就干扰它的着床环境，让它不能顺利成长，停育，然后促进内膜剥脱让它排出或者吸收掉，其过程等同于来一次月经，还避免了药流不全的刮宫，或者人流手术，减少流产术中的并发症以及流产后的后遗症的发生率，或者能因此减少一些因为药流或者人流手术导致的不孕不育症，在减少妊娠者处理上的经济负担以及痛苦都有很大的益处。其中得到的利远大于弊。