年轻患者脑梗塞抽丝剥茧

前阶段病房收住一年轻男性患者，32岁，IT人员，因“间断右上肢无力、言语不清2月余”入院，患者约2月余前出现右上肢无力，持重物无力感，但还能做日常家务早上6点左右正常，行走不影响，物言语不清、头晕、头痛等，在外院查头颅MR提示左侧基底节区急性脑梗塞，左侧大脑中动脉M1、M2段狭窄，当地给予抗血小板、调脂治疗症状减轻，半月前又发作两次言语不清，10分钟左右缓解，入院当天再次出现言语不清，1小时仍不缓解，故***就诊。既往身体健康，否认家族遗传病史。查体示言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，光敏，无偏盲，右侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌右偏，颈软，右侧偏身痛觉减退，右上肢肌力5-级，余未查及阳性体征。入院后查常规生化、肿瘤、免疫、凝血等均无异常，头颅CT：未见明显异常，颈动脉彩超 ：两侧颈内动脉末段重度狭窄，动态心电图：正常，头颈部CTA：双侧颈内动脉C4-7段纤细，两侧大脑中动脉M1段显影欠佳，不排除烟雾病可能，建议DSA。头颅MRI左侧额顶叶梗塞。DSA检查明确烟雾病。给予抗血小板具体、调脂治疗已经改善脑部代谢等治疗，病情平稳后建议去上级医院手术治疗。后患者在外院进行了颞浅动脉-大脑中动脉吻合手术。

这是一例典型的脑梗塞，但是脑梗塞只是一个笼统诊断，需要进行分型，其中最重要的是病因分型。脑梗塞的病因分型包括：大动脉粥样硬化型、心源性卒中、小血管病、其它原因型、不明原因型。从该患者来分析有以下几点：1.对于年轻患者及没有常见的心脑血管高危因素（比如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等）的患者，大动脉粥样硬化性卒中的可能性就比较小了。2.而从开始的MRA看，也不属于小血管病，因为有大脑中动脉的狭窄，如果考虑是大脑中动脉狭窄引起的动脉-动脉栓塞，但也没有大脑中动脉粥样硬化的依据，起码大脑中动脉狭窄的原因是其它原因。3.心源性脑卒中目前的检查也没有依据，当然不排除阵发性房颤等，一次24小时动态心电图不一定有阳性发现。4.其它少见的原因，比如中枢神经系统血管炎、梅毒、其它自身免疫性疾病等，都没有找到依据。动脉夹层也没有发现依据。后经CTA检查发现两侧颈内动脉颅内段和两侧大脑中动脉狭窄，就要高度怀疑烟雾病了，这也是年轻人卒中的比较重要的原因之一。所以针对这样的年轻患者卒中，不能直接

不追究深层次的病因就笼统按动脉粥样硬化性卒中进行治疗，需要尽可能查明病因，有助于治疗以及后期的二级预防。

烟雾病是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。以儿童及青少年为多见，常以卒中的形式起病，可以表现为脑血栓 ，也可以表现为脑出血 及蛛网膜下腔出血 。

对烟雾病目前尚无确切有效的药物，但对于处在慢性期患者或烟雾综合征患者，针对卒中危险因素或合并疾病的某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药等，但需要警惕药物的不良作用，由于烟雾状新生血管容易破裂，抗血小板聚集治疗的安全性并没有循证医学证据。目前来说，针对烟雾病，颅内外血管重建手术是有效的降低脑梗塞和脑出血风险的方法，目前较一致的观点是一旦确诊应尽早手术，但应避开脑梗死或颅内出血的急性期。