心源性晕厥的临床体会

内科 心血管内科 2018-12-17 11:40  浏览 :1747
导读在临床工作中,常会遇到以突发晕厥为主诉的患者前来就诊。在遇到这类患者时,我们要注意区别是神经介导性晕厥、直立低血压性晕厥还是心源性晕厥。而心源性晕厥是其中最高危,并且预后不好,容易发生猝死

在临床工作中,常会遇到以突发晕厥为主诉的患者前来就诊。在遇到这类患者时,我们要注意区别是神经介导性晕厥、直立低血压性晕厥还是心源性晕厥。而心源性晕厥是其中最高危,并且预后不好,容易发生猝死,所以我们主要阐述一下心源性晕厥的临床诊断与治疗。

心源性晕厥是由于心脏方面的原因,引起心脏排血量减少,从而导致一过性脑供血不足所发生的短暂的意识障碍综合征。患者轻者仅会出现头晕、黑矇表现,严重者会发生晕厥、抽搐,甚至表现为阿-斯发作。这些表现无明显的前驱症状,发病时间不确定,任何时间及体会均可发生,但如果患者在卧床期间有晕厥的发生,则更加支持心源性晕厥的可能。

心源性晕厥在临床上多见于缓慢性心律失常,如心律≤40bpm的心动过缓,长达3s及3s以上的长间期(窦性停搏、心室停搏、全心停搏、传导阻滞等),室性心律失常(阵发性室性心动过速、多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速等),Brugada综合征等。还有一些器质性心脏病,如梗阻型心肌病、急性心肌梗死等。这些表现在临床中一定要通过详细的询问病史,了解患者在发病前及发病后有什么表现。如果患者感觉有一阵心悸心慌后发生的晕厥,就要考虑是心律失常所导致的,建议先做心电图常规检查,然后做动态心电图观察。对于患者血压较低,心律较慢的患者,也要进行心电图常规检查,动态心电图观察,以发现是否有长间期及全天24小时心律变化,这要便于直观明白的分析。对于这些患者,其实均需要多普勒心脏超声检查,以观察是否有器质性心脏病。


患者老年女性,80岁,患者因"阵性发作性头昏伴黑朦5天"入院。患者5天前无明显诱因始觉头昏,阵性发作性黑朦,持续1-2秒后即恢复正常,每日发作2-3次,发作时伴有短暂胸闷气喘不适,发病后在当地乡村医生处就诊,予以通脉颗粒口服治疗,但效果欠佳,患者今日起发作频繁,故今来我院就诊。此为动态心电图检查截图,此图中发现患者2段长RR间期,分别长达3.336s及4.936s,为短暂性全心停搏。结合临床患者短暂头昏伴黑朦,考虑心源性疾病所致可能性较大,住院治疗期间可出现症状反复发生,且患者既往有多种心律失常表现,并有过心肌梗死、脑梗塞病史,因考虑给予起搏器治疗。


患者男性,76岁,粉丝性心脏病。既往心电图检查有房颤史,自诉应用***近三个月。此患者服用***近三个月,此图中出现室早及短阵多形性室性心动过速,需要提示洋地黄过量, 需要进行***血药浓度监测,其有效治疗血药浓度范围为0.5~2.0μg/L。***临床治疗量与中毒量非常接近,且老年人由于身体原因,发生***蓄积中毒的可能性较大,应注意***血药浓度的监测。若出现中毒反应,应立即停用洋地黄,补充钾盐,停用排钾利尿药,纠正心律失常。

患者女性,82岁,以心悸不适前来就诊,血钾3.0mmol/L, 动态心电图截图中发现长QT(U)间期伴有尖端扭转型室性心动过速,患者血钾3.0mmol/L,血清钾偏低,要进一步检查肝肾功能,肝胆肾超声检查,查清电解质改变的原因,针对病因治疗。尖端扭转型室性心动过速反复出现,有导致猝死的风险。如果病因治疗效果不佳,可考虑植入ICD治疗。

对于心源性晕厥,常规检查心电图、动态心电图、多普勒心脏超声,对诊断有不明,有疑问的可考虑电生理、心导管检查,以查明诱发心源性晕厥的病因,进行危险分级,并且对症治疗。对于缓慢性心律失常,可考虑植入心脏起搏器治疗,临床效果良好,患者也易接受。对于阵发性室性心律失常出现晕厥者,临床上首选射频消融,在射频消融治疗前可先进行药物治疗,当然,射频消融失败者,也需要药物控制。对于多形性室性心动过速等严重心律失常导致的晕厥,长QT间期综合征者,必要时可考虑植入ICD治疗,可减少猝死的发生。


参考文献:
1.黄振文主编. 心血管病诊疗手册[M]. 郑州:郑州大学出版社, 2015.02.
2.暴玉振主编. 实用急危重症治疗学[M]. 北京:科学技术文献出版社, 2014.10
3.张小丽,李雪,王咏梅主编. 心血管疾病急症诊疗学[M]. 天津:天津科学技术出版社, 2009.05.




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陈海兵 医学影像学-放射科|主治医师
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