导读临床医生应提高对于缩窄性心包炎的警惕性，发现体循环淤血时排除限制性心肌病后，应注意是否为缩窄性心包炎的重要体征。CT与心脏彩超联合检查对缩窄性心包炎的诊断与治疗提供更加可靠的依据。无论病因如何，减少误诊是关键，及早手术治疗是根本。心包剥脱术是治疗缩窄性心包炎和改善预后的最佳方法。
兹选择一例笔者遇到的临床病例，谈谈缩窄性心包炎的诊治体会：
患者，男，30岁，车床工人。因胸闷、气促19月，加重伴心悸1月余第二次住院治疗。
1年前6月中旬曾因“胸闷1月，加重3天”第一次住院。拟诊“结核性浆膜炎”住院。期间给予“异烟肼，利福平，吡嗪酰胺及胸腔积液抽液治疗8天，症状减轻出院。嗣后，坚持抗结核治疗1年半，并应用链霉素100天。此次因症状复发并加重1月余再次***，以"胸腹积液原因待查”收住院治疗。
入院查体：T36.2°C，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。体重52Kg。慢性病容，神志清，表情淡漠，无奇脉。四肢暴露部位皮肤黝黑，以面部、颈及双手腕关节以上为著，躯干及四肢皮肤未见异常。全身皮肤无皮疹、皮下结节及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，左侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。左侧胸廓饱满，左下肺语颤觉低，叩浊，双下肺呼吸音低，无胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心尖区II/6级收缩性杂音，较柔和。肝大，于右肋下4cm，脾于左肋下2cm。全腹无压痛，双肾区轻叩痛，移动性浊音（+-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体无异常。
辅助检查： 血、尿、便常规和肝肾功能大致正常。血沉为2 mm/第1小时。抗核抗体谱、抗可溶性抗原(ENA)抗体谱、蛋白电泳及甲状腺功能均正常。肝炎标志物（-）；梅毒、HIV检测（—）；TB-Ab（-）；腹部彩超显示：1.肝脾大且回声增强；2.胆囊结石、胆囊息肉；3.肾实质回声增强，建议进一步检查；4.少量腹水。胸水检查为漏出液；胸水未查见癌细胞；胸水抗酸染色阴性。
查体与辅助检查所见，体循环淤血指征明显，强烈提示缩窄性心包炎的可能性。
完善检查，胸片和胸部CT影像未见心包增厚和钙化。心脏彩超结果如下：LV47mm，LA45mm，AO31.7mm，RV22mm，RA48mm，IVS8.4mm，LVPW8.9mm，PA29mm，二尖瓣口流速E峰0.47m/s。左右心房内径轻度增大，心房腔内透声良好，房壁光滑，双侧心室大小形态正常，各组瓣膜结构回声反射正常，启闭正常，节律规则，房室间隔连续性完整，心肌回声可，心肌运动幅度呈全心均匀性下降，室间隔呈抖“皮筋”样改变，心肌舒缩节律不规整，心包层增厚，回声增强，心包腔内无液性暗区显示，各瓣膜区未见异常血流信号。结论：符合缩窄性心包炎USG改变。
临床诊断：缩窄性心包炎。请心外科会诊，转心外科手术治疗。
讨论
本例抗结核治疗达1年多，最终仍然发生了缩窄性心包炎，值得引起临床深思：
有学者统计国内2999例心包炎病因分析报告[1]，结核性原因占第一位。所占百分比前 4位依次为结核性、肿瘤性、非特异性、尿毒症性心包炎。我国导致心包炎最多见的原因是结核和化脓性感染，有报道结核性原因占到78.7%，但真正经病理或病原学检查确诊者仅占16.7%。72%的患者CT可见病理性心包增厚（＞4mm），25%出现心包钙化。而在国外文献报道最多见于病毒或特发性心包炎后，占42%-49%。近年来认为非特异性、尿毒症性、红斑狼疮性心包炎也可引起缩窄性心包炎。本例病因除常见结核性原因外，不完全排除非特异性原因可能。
近年来新的影像技术的发展，为缩窄性心包炎的诊断提供了新的依据。据文献报道，超声心动图诊断心包缩窄与手术诊断的一致率达98.7%。CT检查对心包增厚具有相当高的特异性和分辨力，可评估心包的形状及心脏大血管的形态，如腔静脉扩张、左室后壁纤维化及肥厚等，是对可疑的缩窄性心包炎有价值的检测手段。CT或/和心电门控心脏磁共振成像（CMR）可对缩窄性心包炎提供补充信息或用于超声检查欠佳的患者[2]。CT与心脏彩超联合检查对缩窄性心包炎的诊断与治疗提供更加可靠的依据。CT是一个静态影像，如无典型心包钙化影，则可能被遗漏；二维超声心动图表现心室腔受限变小，心房正常或稍大，心包膜回声增强，下腔静脉扩张、心脏外形固定，房室瓣活动度大；当快速到缓慢充盈过渡期，见到心室充盈突然停止。吸气时回心血量增加，因右室舒张受限使房室间隔被推向左侧。是一个动态影像，本例显示室间隔呈抖“皮筋”样改变，心肌舒缩节律不规整，心包层增厚，回声增强，心包腔内无液性暗区等表现较好的反映了缩窄性心包炎的特征。
缩窄性心包炎内科疗法主要是减轻患者症状及手术前准备。心包剥脱术是治疗缩窄性心包炎的有效方法[3]，术后存活者90%症状明显改善，恢复劳动力。
总之，临床医生应提高对于缩窄性心包炎的警惕性，发现体循环淤血时排除限制性心肌病后，应注意是否为缩窄性心包炎的重要体征。CT与心脏彩超联合检查对缩窄性心包炎的诊断与治疗提供更加可靠的依据。无论病因如何，减少误诊是关键，及早手术治疗是根本。心包剥脱术是治疗缩窄性心包炎和改善预后的最佳方法。
参考文献
[1]杨成悌，郭伟.国内 2999 例心包炎病因分析.临床荟萃，2002，17(8):450-451
[2]黄玉雯,张青,严高武,曹礼庭. 缩窄性心包炎的影像学诊断现状及进展. 临床超声医学杂志,2017,19(10):685-688
[3]姜辉，汪曾炜，朱洪玉，等.慢性缩窄性心包炎的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，2006，4：278-279
体循环淤血是由水钠潴留或静脉回流受阻等因素导致的体循环静脉系统过度充盈，压力增高，可引起内脏器官淤血、水肿等，临床多见于右心衰竭或全心衰竭、限制性心肌病、心包积液、缩窄性心包炎等。缩窄性心包炎由于心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降，代偿性心律加快，但当增加体力活动时，心律不能进一步加速，心排量不能适应身体需要，临床上出现呼吸困难和血压下降;同时肾脏水钠潴留，进一步增加静脉压，导致体循环淤血，临床上则出现颈静脉充盈怒张，胸、腹水，肝、肾淤血，下肢水肿等。
图片来源：123RF
兹选择一例笔者遇到的临床病例，谈谈缩窄性心包炎的诊治体会：
患者，男，30岁，车床工人。因胸闷、气促19月，加重伴心悸1月余第二次住院治疗。
1年前6月中旬曾因“胸闷1月，加重3天”第一次住院。拟诊“结核性浆膜炎”住院。期间给予“异烟肼，利福平，吡嗪酰胺及胸腔积液抽液治疗8天，症状减轻出院。嗣后，坚持抗结核治疗1年半，并应用链霉素100天。此次因症状复发并加重1月余再次***，以"胸腹积液原因待查”收住院治疗。
入院查体：T36.2°C，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。体重52Kg。慢性病容，神志清，表情淡漠，无奇脉。四肢暴露部位皮肤黝黑，以面部、颈及双手腕关节以上为著，躯干及四肢皮肤未见异常。全身皮肤无皮疹、皮下结节及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，左侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。左侧胸廓饱满，左下肺语颤觉低，叩浊，双下肺呼吸音低，无胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心尖区II/6级收缩性杂音，较柔和。肝大，于右肋下4cm，脾于左肋下2cm。全腹无压痛，双肾区轻叩痛，移动性浊音（+-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体无异常。
辅助检查： 血、尿、便常规和肝肾功能大致正常。血沉为2 mm/第1小时。抗核抗体谱、抗可溶性抗原(ENA)抗体谱、蛋白电泳及甲状腺功能均正常。肝炎标志物（-）；梅毒、HIV检测（—）；TB-Ab（-）；腹部彩超显示：1.肝脾大且回声增强；2.胆囊结石、胆囊息肉；3.肾实质回声增强，建议进一步检查；4.少量腹水。胸水检查为漏出液；胸水未查见癌细胞；胸水抗酸染色阴性。
查体与辅助检查所见，体循环淤血指征明显，强烈提示缩窄性心包炎的可能性。
完善检查，胸片和胸部CT影像未见心包增厚和钙化。心脏彩超结果如下：LV47mm，LA45mm，AO31.7mm，RV22mm，RA48mm，IVS8.4mm，LVPW8.9mm，PA29mm，二尖瓣口流速E峰0.47m/s。左右心房内径轻度增大，心房腔内透声良好，房壁光滑，双侧心室大小形态正常，各组瓣膜结构回声反射正常，启闭正常，节律规则，房室间隔连续性完整，心肌回声可，心肌运动幅度呈全心均匀性下降，室间隔呈抖“皮筋”样改变，心肌舒缩节律不规整，心包层增厚，回声增强，心包腔内无液性暗区显示，各瓣膜区未见异常血流信号。结论：符合缩窄性心包炎USG改变。
临床诊断：缩窄性心包炎。请心外科会诊，转心外科手术治疗。
讨论
本例抗结核治疗达1年多，最终仍然发生了缩窄性心包炎，值得引起临床深思：
有学者统计国内2999例心包炎病因分析报告[1]，结核性原因占第一位。所占百分比前 4位依次为结核性、肿瘤性、非特异性、尿毒症性心包炎。我国导致心包炎最多见的原因是结核和化脓性感染，有报道结核性原因占到78.7%，但真正经病理或病原学检查确诊者仅占16.7%。72%的患者CT可见病理性心包增厚（＞4mm），25%出现心包钙化。而在国外文献报道最多见于病毒或特发性心包炎后，占42%-49%。近年来认为非特异性、尿毒症性、红斑狼疮性心包炎也可引起缩窄性心包炎。本例病因除常见结核性原因外，不完全排除非特异性原因可能。
近年来新的影像技术的发展，为缩窄性心包炎的诊断提供了新的依据。据文献报道，超声心动图诊断心包缩窄与手术诊断的一致率达98.7%。CT检查对心包增厚具有相当高的特异性和分辨力，可评估心包的形状及心脏大血管的形态，如腔静脉扩张、左室后壁纤维化及肥厚等，是对可疑的缩窄性心包炎有价值的检测手段。CT或/和心电门控心脏磁共振成像（CMR）可对缩窄性心包炎提供补充信息或用于超声检查欠佳的患者[2]。CT与心脏彩超联合检查对缩窄性心包炎的诊断与治疗提供更加可靠的依据。CT是一个静态影像，如无典型心包钙化影，则可能被遗漏；二维超声心动图表现心室腔受限变小，心房正常或稍大，心包膜回声增强，下腔静脉扩张、心脏外形固定，房室瓣活动度大；当快速到缓慢充盈过渡期，见到心室充盈突然停止。吸气时回心血量增加，因右室舒张受限使房室间隔被推向左侧。是一个动态影像，本例显示室间隔呈抖“皮筋”样改变，心肌舒缩节律不规整，心包层增厚，回声增强，心包腔内无液性暗区等表现较好的反映了缩窄性心包炎的特征。
缩窄性心包炎内科疗法主要是减轻患者症状及手术前准备。心包剥脱术是治疗缩窄性心包炎的有效方法[3]，术后存活者90%症状明显改善，恢复劳动力。
总之，临床医生应提高对于缩窄性心包炎的警惕性，发现体循环淤血时排除限制性心肌病后，应注意是否为缩窄性心包炎的重要体征。CT与心脏彩超联合检查对缩窄性心包炎的诊断与治疗提供更加可靠的依据。无论病因如何，减少误诊是关键，及早手术治疗是根本。心包剥脱术是治疗缩窄性心包炎和改善预后的最佳方法。
参考文献
[1]杨成悌，郭伟.国内 2999 例心包炎病因分析.临床荟萃，2002，17(8):450-451
[2]黄玉雯,张青,严高武,曹礼庭. 缩窄性心包炎的影像学诊断现状及进展. 临床超声医学杂志,2017,19(10):685-688
[3]姜辉，汪曾炜，朱洪玉，等.慢性缩窄性心包炎的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，2006，4：278-279
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