眼睑下垂的临床诊断思路

导读眼睑下垂是神经内科的常见临床症状之一，常常伴随有眼球活动障碍和复视，可分为单侧眼睑下垂和双侧眼睑下垂。前者见于Horner综合症、动眼神经麻痹、外伤等，后者多见于Fisher综合症，也可见于重症肌无力。眼睑下垂病因错综复杂，如何做到定位、定性诊断，是神经内科医师的基本功之一

眼睑下垂是神经内科的常见临床症状之一，常常伴随有眼球活动障碍和复视，可分为单侧眼睑下垂和双侧眼睑下垂。前者见于Horner综合症、动眼神经麻痹、外伤等，后者多见于Fisher综合症，也可见于重症肌无力。眼睑下垂病因错综复杂，如何做到定位、定性诊断，是神经内科医师的基本功之一，结合本人临床经验，现对于眼睑下垂的临床诊断思路总结如下。

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眼睑下垂的主要原因是眼外肌麻痹，可伴有复视、眼球运动障碍、眼眶疼痛等临床表现。眼外肌**定位诊断可分为神经源性、神经-肌肉接头病变、肌源性病变和先天性病变。神经源性最常见，又分为核上性、核性、核间性、周围神经性病变。神经-肌肉接头病变导致眼睑下垂多见于重症肌无力。肌源性病变多见于甲状腺肌病和肌营养不良、线粒体肌病等。先天性眼外肌麻痹多见于先天性眼眶纤维化、老年性退行性改变等。

眼外肌**定性诊断可分为炎症性、血管性、占位性、外伤性、代谢性等。炎症引起的眼外肌麻痹，多见于痛性眼肌麻痹、脑神经炎，格林巴利综合症、海绵窦血栓形成、眶蜂窝织炎等；占位引起的眼外肌麻痹，常见的有颅内动脉瘤，颅底肿瘤等；血管性疾病引起的眼外肌麻痹可见于脑干梗死、出血。代谢引起的眼外肌麻痹多见于糖尿病、甲亢、癌性周围神经病；还有一些不常见的导致眼外肌**原因，但临床上也不能忽略，如颈内动脉海绵窦漏、多发性硬化症等；外伤多见于眼眶骨折、手术，也可导致眼外肌麻痹；眼外肌麻痹伴同侧瞳孔缩小，见于Horner综合症，颈交感神经受损。

眼外肌麻痹鉴别诊断需要做的辅助检查有哪些？临床诊断首先应该考虑常见病和多发病，本人从事临床工作以来，眼外肌麻痹最常见于糖尿病周围神经病变(动眼神经最常受累)，脑干卒中，颅内动脉瘤，颅内肿瘤。糖尿病动眼神经麻痹最常见，但部分患者无糖尿病病史，空腹血糖正常，需要监测餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，必要时行OGTT试验确诊糖尿病或糖耐量异常。脑干病变或颅底占位性病变，行头颅MRI平扫即可排除。颅内动脉瘤压迫动眼神经所致的眼外肌麻痹，多有瞳孔散大表现，需尽早行头颅MRA/CTA排除。怀疑颅内感染、格林巴利综合症引起的眼外肌麻痹需要行腰椎穿刺明确诊断；其他原因引起的眼外肌麻痹需要查甲状腺功能、ENA、ANCA系列、肿瘤标志物、免疫八项，风湿系列，必要时行脑血管造影检查鉴别诊断。重症肌无力引起的眼外肌麻痹，多为双眼下垂，眼球活动无异常，有晨轻暮重现象，疲劳试验、新斯的明试验阳性，部分患者乙酰胆碱受体抗体阳性，患者多合并甲亢、胸腺瘤等自身免疫性疾病。如果考虑肌源性病变导致的眼外肌麻痹，可行肌电图检查，必要时肌肉活检明确诊断。另外，还有少部分眼外肌麻痹是不明原因的，但在临床工作中，我们要首先考虑常见病，多发病和可治性疾病。

对于眼外肌**治疗，首先是病因治疗，去除病因是治疗的基础，对症治疗主要是营养神经，减轻水肿，改善微循环治疗，其次是辅以针灸治疗，加强康复训练。

本文针对神经科常见的“眼睑下垂”症状从定位、定性方面综合剖析，以求临床实用性，帮助临床医生鉴别诊断，旨在抛砖引玉，望各位同道前辈补充指正！