脑淀粉样血管病

导读脑淀粉样血管病(CAA)是一种以皮质和软脑膜血管壁内存在β淀粉样 (Aβ)蛋白为特征的脑小血管病，可导致小血管壁损伤、微出血、梗死、脑皮质表浅铁沉积（cSS）、脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）及脑叶出血。近几年磁敏感成像、正电子发射断层显像和脑脊液生物标志物分析领域的新技术发展促进了对CAA的认识，CAA的临床意义也越来越受到重视。

脑淀粉样血管病(CAA)是一种以皮质和软脑膜血管壁内存在β淀粉样 (Aβ)蛋白为特征的脑小血管病，可导致小血管壁损伤、微出血、梗死、脑皮质表浅铁沉积（cSS）、脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）及脑叶出血。近几年磁敏感成像、正电子发射断层显像和脑脊液生物标志物分析领域的新技术发展促进了对CAA的认识，CAA的临床意义也越来越受到重视。

图片来源：123RF

临床表现：

CAA多见于60岁以上老年人。CAA可以表现出急性症状及慢性症状。急性症状包括脑叶出血、短暂局灶性神经系统事件（TFNEs）等症状。少见情况下还可以因淀粉样血管炎或相关炎症引起快速进展认知和神经功能下降。慢性症状包括逐渐发生的痴呆、认知障碍、语言障碍和步态障碍等症状。
短暂局灶性神经系统事件又称为淀粉样蛋白发作。TFNEs是脑淀粉样血管病重要而特别的临床表现。在TFNEs的一系列症状中，又可以分成阴性症状和阳性症状两类表现，阴性症状与阳性症状发生的比例大致相同。

阴性症状表现为刻板发作性的运动无力、吞咽困难、失语或视野缺损。产生的原因可能是由于淀粉样蛋白沉积造成的血管闭塞、痉挛等引起。

阳性症状表现为扩散蔓延的麻木、刺痛感；头痛的先兆症状（如闪光，视物模糊，暗点）；抽搐等［1，2］。目前认为阳性症状与皮质浅表铁沉积/凸面蛛网膜下腔出血有关，皮质浅表铁沉积常出现在脑中央沟，进而**了手和面部皮质感觉区而出现上述扩散性发作症状。阳性症状会被误认为是癫痫或者偏头痛。典型的阳性症状描述之一是：症状从手部（涉及几个手指）开始出现，呈刺痛麻木样，逐渐延伸到上臂，面部，持续数分钟到半小时。

CAA的慢性症状表现中，目前研究表明认知障碍在CAA患者中很常见，CAA增加了患有痴呆的可能性，可能***于其它因素而促进痴呆发生。中度和重度CAA与认知能力的加速下降、语言能力和情景记忆的下降有关［3］。CAA的认知障碍与血管源性的白质高信号负荷有关；另外CAA相关的微梗死破坏白质传导束等可引起皮质萎缩；CAA还可与其它疾病重叠作用而加重痴呆，例如阿尔茨海默病和CAA经常并存，最近的神经病理学研究表明CAA对阿尔茨海默病的痴呆有着***影响。脑淀粉样血管病还可以出现行为和精神症状，包括精神错乱、抑郁和人格变化。

影像及脑电表现：

影像表现：脑淀粉样血管病的CT或磁共振表现可有：脑叶出血，脑叶微出血，凸面蛛网膜下腔出血，皮质浅表铁沉积，脑白质高信号等，一些患者在磁共振DWI上也可以出现高信号的梗死灶。T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像检查是诊断CAA的重要影像工具。T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像可以发现脑叶微出血，脑叶微出血呈现小圆形，边界清晰，均质性的信号缺失灶，直径通常小于5mm。T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像还可以发现脑皮质表浅铁沉积、脑凸面蛛网膜下腔出血等表现。而这些微出血及铁沉积影像表现在CT及常规磁共振检查上不能体现或仅有有限的影像表现。脑叶出血是CAA最有力的提示，但它是本病的后期特征。最近有研究表明，CT上手指样凸起的血肿影像联合蛛网膜下腔出血表现，对中、重度CAA患者的诊断符合率与尸检诊断CAA高度符合［4］。

脑电表现：在部分TFNEs患者中证实到间歇性局灶性慢波存在，类似偏头痛先兆的皮质扩布性抑制。但只有少数TFNE患者出现脑电图改变，其他患者脑电图可无相应改变［5］。另外个别报道TFNEs患者脑电检查证实存在癫痫。

诊断及治疗

CAA的诊断可以根据修订的波士顿诊断标准进行诊断，临床症状结合功能磁共振有利于发现更多的CAA病例。近期有学者提出CT脑叶出血联合蛛网膜下腔出血及基因型检测诊断CAA，但还需要进一步的大样本人群研究。

CAA治疗上应避免给予CAA患者抗血栓药物。如果误将CAA急性症状判断为缺血性事件处理，会明显增加患者脑出血风险。患者经严格控制血压可能有利于减少脑叶出血的风险，但是目前还没有具体降压目标的指南。对于TFNEs阴性症状棘手的难题是一些需要进行抗凝或抗血栓治疗的疾病如房颤或血管闭塞性疾病，目前缺乏完善的管理方法。目前脑出血之后重新启动抗凝治疗的研究并没有区分CAA相关和非CAA相关的脑出血，所以还不能确定重启抗栓、抗凝是否适用于这些患者。此外，这些研究是回顾性和观察性的，因此缺乏随机对照试验结果，并且可能存在治疗偏倚。新型抗凝剂同样缺乏CAA的随机对照研究，所以目前这些患者仍应避免华法林等抗凝治疗。对于符合条件的有房颤和脑出血病史的CAA患者，可以考虑使用封堵左心耳的方法。目前的研究提示CAA患者应用他汀类药物时要谨慎，他汀药物可能和增加脑出血有关。其它治疗方法如免疫治疗药物仍在试验阶段。对于阳性症状，目前的病例报道表明，抗癫痫药如左乙拉西坦、拉莫三嗪或托吡酯等和抗偏头痛药物可能降低TFNEs的阳性症状的发生频率或严重程度。

鉴别诊断

CAA的短暂局灶性神经系统事件表现上非常容易和短暂性脑缺血发作，癫痫，偏头痛混淆。

1．相比于TIA，CAA的短暂局部症状中典型感觉异常表现是扩散性的，TIA发作时更常见的为阴性症状（如运动、感觉功能丧失）。

2．大多数癫痫发作比CAA的短暂局灶性神经系统事件更迅速。

3．老年人新发的刻板性视觉先兆表现如果没有偏头痛史，则要注意与CAA进行鉴别，典型的偏头痛先兆扩展缓慢，至少超过五分钟，此时应该注意枕叶有无CAA的证据。

当临床上遇到老年人短暂局灶性神经系统事件，表现为不典型的TIA，或怀疑感觉症状的癫痫发作而脑电不能诊断癫痫，老年人偏头痛先兆等情况，建议在相关常规检查基础上做磁敏感成像等检查。

总结

脑淀粉样血管病在临床医生中依然存在认识不足的情况。脑淀粉样血管病中的TFNEs、皮质浅表铁沉积、凸面蛛网膜下腔出血及脑微出血与随后脑叶出血的风险增加有关。临床工作中保持对短暂局灶性神经系统事件（ 类似“TIA”和“头痛先兆”、“癫痫” ）等症状的警惕。通过评估短暂局灶性神经系统事件的临床特征和进行适当的神经影像检查，准确诊断CAA，避免抗血栓及抗凝治疗，以免增加随后的脑出血风险。

参考文献：

1.Charidimou A , Peeters A , Fox Z ,et al . Spectrum of transient focal neurological episodes in cerebral amyloid angiopathy: multicentre magnetic resonance imaging cohort study and meta-**ysis. Stroke2012;43:2324–30.

2.Apoil M , Cogez J , Dubuc L , et al .Focal cortical subarachnoid hemorrhage revealed by recurrent paresthesias: a clinico-radiological syndrome strongly associated with cerebral amyloid angiopathy.Cerebrovasc Dis 2013;36:139–44.

3.Boyle PA , Yu L , Nag S , et al .Cerebral amyloid angiopathy and cognitive outcomes in community-based older persons. Neurology2015;85:1930–6.doi:10.1212/WNL.0000000000002175

4.Rodrigues M A, Samarasekera N, Lerpiniere C, et al. The Edinburgh CT and genetic diagnostic criteria for lobar intracerebral haemorrhage associated with cerebral amyloid angiopathy: model development and diagnostic test accuracy study[J]. The Lancet Neurology, 2018, 17(3): 232-240.

5.Viguier A, Girardie P, Raposo N, et al. Teaching Video NeuroImages: Cerebral amyloid angiopathy-related transient focal neurologic episodes: A video-EEG report[J]. Neurology, 2018, 91(21): e2033-e2034.