快速进展性认知障碍的诊断思路

导读认知障碍是神经内科常见疾病，但是背后的病因千差万别。缓慢进展的大部分和神经系统退行性疾病相关，快速进展的认知障碍是指从首发症状到进展到痴呆一般不超过2年，多数在数周数月内。

认知障碍是神经内科常见疾病，但是背后的病因千差万别。缓慢进展的大部分和神经系统退行性疾病相关，快速进展的认知障碍是指从首发症状到进展到痴呆一般不超过2年，多数在数周数月内。
快速进展性认知障碍的可能的原因包括以下几大类：
1.血管性病变，如多发梗死、额颞叶梗死、硬脑膜动静脉瘘、脑淀粉样变性、静脉窦血栓形成、脑视网膜微血管病伴钙化及囊变等。
2.感染，如病毒性脑炎，HIV相关性脑炎，亚急性硬化性全脑炎、真菌、梅毒感染、朊蛋白感染等。
3.中毒、代谢性疾病，如一氧化碳中毒，维生素缺乏、脑桥外髓鞘溶解，重金属中毒、血卟啉病、尿毒症脑病、高/低血糖引起的脑病，线粒体脑肌病等。
4.自身免疫抗体介导的脑病、狼疮、桥本脑病、中枢神经系统血管炎等。
5.肿瘤：如中枢转移瘤、淋巴瘤、脑膜癌等。

图片来源：123RF

下面我们来看一个病例, 患者,男,61岁,因＂左眼视力下降伴记忆减退一月余＂拟"认知功能障碍待查"收住入院。患者19天无明显诱因下突发出现左眼视力下降，表现为视远不清，数天后出现反应迟钝、记忆减退，近期记忆及远期记忆皆减退，不能说出子女姓名，站立不稳，约发病半月至外院查颅脑CT示左侧脑桥小脑角区囊性灶，考虑蛛网膜囊肿可能，眼眶未见明显占位性病变；当时未予特殊治疗，患者症状进性加重。12天前再次至外院查颅脑MR+增强提示脑内少许腔隙灶，左顶叶部分皮质信号异常，左椎动脉颅内段增粗伴走形迂曲，致邻近延髓明显受压改变，建议后颅窝T2薄层扫描，外院门诊口服活血化瘀中药，由于症状无缓解，来我院收住入院。否认“脑卒中”病史；既往长期饮酒史，约100g/天，长期吸烟史，约20支/天；半年前患者曾至西安旅游，自诉于当地进食较多牛肉等；患者从事有机溶剂搬运相关工作。入院查体 T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：126/70mmHg，神志清楚，言语表述不清，逻辑性差，反应迟钝，查体不能完全合作，时间地点人物定向力均明显下降，双侧眼球无凝视，无眼震，眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，口角无偏，饮水无呛咳，伸舌无偏，颈部无抵抗，四肢肌力正常，四肢腱反射存在，双侧Babinski征阴性，指鼻试验阳性，跟膝胫试验不配合完成，闭目难立征阳性。两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢不肿。入院后主要以完善检查为主，查血生化、肿瘤系列、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、梅毒、艾滋病抗体、体液免疫、自身抗体、乳酸未见异常，脑脊液压力正常，细胞数正常，蛋白略高， MRI示脑退变,脑白质缺血性改变,左侧大脑、右侧顶叶脑沟T2WI及弥散相信号增高，脑电图：脑电图异常，可见左脑为主的周期性慢波。

该患者的诊断快速认知功能障碍待查:朊蛋白病?中枢神经系统感染?中毒代谢性脑病?后完善血清及脑脊液自免脑、副肿瘤抗体均阴性，血液重金属检测未见异常，脑脊液1433蛋白监测（ELISA法） 48.17ng/ml，明显升高。最后临床诊断为朊蛋百病：皮质纹状体脊髓变性。

这类疾病发病率比较低，临床上很少见，有一定的总结分析意义。该患者常规的血液检查均未发现异常，主要是影像学表现比较有特殊，表现为DWI上皮层异常信号。皮层异常信号的原因也比较多，总结下来，主要包括以下原因：血管疾病、代谢疾病、炎性疾病、肿瘤、感染和遗传疾病，一些皮层病变是和脑部其它病变伴随出现的，一些时单纯表现为皮层病变的，典型的单纯皮层病变相对多见的原因包括：1.脑炎：包块病毒性脑炎、自身免疫性脑炎等都可以，一般累及皮层会出现癫痫发作、精神症状等。2.皮质纹状体脊髓变性：表现为快速进展的痴呆和致命的神经退行性症状，常见症状：痴呆、共济失调、视觉体征、椎体束征、运动障碍，脑电图上周期性三相波变化，脑脊液中1433蛋白阳性。3.乳酸性酸中毒和中风样发作：又称MELAS，主要表现有偏盲或皮质盲、癫痫、乳酸增高、发作性头痛、卒中样发作等。4.癫痫后表现：一般在癫痫持续状态中比较多见，这种皮层异常信号通常是可逆的。

皮质纹状体脊髓变性的诊断标准：
1.病人在2年内发生进行性痴呆;
2.病人有肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等4项症状中的2项;
3.脑电图显示周期性同步放电特征性改变。结合该患者的病情，视力受损、认知障碍、共济失调，皮层高信号，首先想到可能的疾病有：各种特异性、非特异性感染性疾病、免疫性疾病、中毒、代谢性疾病，结合脑电图表现及脑脊液1433蛋白阳性，后续副肿瘤、自免脑抗体均阴性，更基本排除了自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征等。该患者符合所有诊断标准且排除了其它相关疾病，临床确诊断皮质纹状体脊髓变性。皮质纹状体脊髓变性的最终完全确诊要靠脑活检，不太容易实现。