下咽和颈部食管肿瘤的治疗

导读下咽和颈部食管的肿瘤是头颈外科医生管理的最具挑战性的疾病之一。在病理学上，绝大多数这些病变是鳞状细胞癌，其通常处于晚期阶段，因此对管理医师提出了若干挑战。与所有先进的头颈部癌症一样，涉及头颈外科医生，放射治疗师和肿瘤内科医生的多学科方法被用于制定治疗计划。

下咽部是咽部的区域，其从下咽部的上咽部延伸至颈部食管。颈部食管是食道的一部分，延伸到胸腔入口。下咽部分为三个区域：梨状窦，后环状区和咽后壁。下咽部的肿瘤经常延伸到侵入喉部。下咽部鳞状细胞癌与头颈部鳞状细胞癌的预后最差有关。大多数下咽SCC患者年龄较大，社会经济地位较低，并且有大量饮酒史。头颈部SCC发展过程中酒精和烟草摄入量，遗传倾向，饮食和社会经济条件之间的因果关系也适用于下咽癌。

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临床症状

患有下咽和颈部食管病变的患者通常处于疾病晚期。由于相邻结构的解剖学边界不像其他部位（例如喉部）那样有限，因此该区域的病变可以增长到不如大多数其他头部和颈部位置的尺寸，因此直到这种疾病已经发展了一段时间。因为这个区域也有丰富的淋巴引流，颈部肿块并不常见，尤其是晚期疾病。

治疗

下咽和颈部食管癌的治疗演变与头颈部其他部位的癌症治疗方法相似。标准疗法的重点是根治性手术，然后是放射治疗或单独放射治疗。通常，T1或选择T2肿瘤的选择包括手术，然后进行放疗或化疗，然后进行残余淋巴结手术治疗残余淋巴结病。对于所有其他病变，根治术后接受术后放射治疗是标准做法。喉部保存，使用诱导化学疗法，然后使用放射疗法，也是一种合理的替代方案。与传统的根治性手术方法相比，新的手术选择，如经口激光显微外科手术（TLM）和经口机器人手术（TORS），允许更多的患者进行功能保留手术，吞咽和言语功能更好。

部分咽切除术。

当肿瘤分期为T1或T2并且仅限于梨状窦的后壁或侧壁时，考虑该选项。该技术的禁忌症包括将肿瘤扩展到梨状窦的多于一个壁，梨状顶端的延伸，或以任何方式涉及喉部。可以对这些病变采取四种手术方法：1）部分咽切除术，包括侧咽切开术; 2）侧面甲状腺移植术; 3）前部经**咽喉切开术; 4）和中位下颌下颌舌切开术。

内镜下二氧化碳激光切除术。

内窥镜治疗下咽肿瘤的方法代表了从保护性喉部手术到更彻底的摘除的过渡。该手术的优点是：1）不需要气管造口术; 2）保留上颌骨肌肉组织允许更正常的吞咽，3）通常不需要额外的重建， 4）住院时间减少。

经口机器人手术。

机器人手术是一种相对较新的发展，已应用于各种手术亚专科，并在过去十年中应用于耳鼻喉科。这种技术的优点是：能够在没有外切口的情况下进行手术，保留咽丛，减少恢复口腔饮食的时间。

全部喉切除术与部分或全部咽切除术。

对于判断为不适合保守治疗和下咽部T4病变的T3病变，将标准喉切除术与切除所涉及的梨状肌壁相结合，完成了这项手术。此外，全喉咽喉切除术（TLP）越来越多地用作化学放射方案失败的补救程序。如果保留足够的咽粘膜残余，则可以实现初次闭合的这些缺损的重建。

放射治疗

使用放疗作为下咽癌的单一模态疗法仅限于早期病变，例如T1和选择的T2肿瘤。有利的病变被认为是外观上具有外生性的病变，并且这些病变仅限于梨状窦的内侧壁。尽管可能需要对大块颈部疾病进行手术抢救，但颈部包括在放射野中。可以使用这种方式的其他背景是老年人，衰弱患者，拒绝手术治疗的晚期病变患者或姑息治疗。与放射相关的并发症包括粘膜炎，狭窄，喉道水肿引起的气道损害，软骨坏死和吞咽困难。强度调节放射治疗（IMRT）的引入显著降低了这些副作用。除了辐射剂量的标准递送之外，已经显示改变的分级方案实现了改善头颈癌患者的局部控制。 诱导化疗的初级放射治疗相当于基于3年和5年生存的初级手术。

伴随放化疗组合方式试图将这两种药剂对癌细胞的毒性作用结合起来以获得治疗益处。除了直接毒性作用外，同时化疗还可能使肿瘤细胞放射增敏。这些方法使用顺铂，5-FU，紫杉烷/紫杉醇和羟基脲的各种组合以及辐射。显然，并发治疗的一个不利影响是对患者的毒性显著增加。这些毒性与仅用个体治疗方法治疗的患者相同，但更为严重。

颈部管理

区域转移的控制是下咽和颈部食管肿瘤管理的重要组成部分。由于淋巴引流丰富且代表区域性转移性疾病的肿瘤百分比很高，因此在该地区尤为重要。至于其他部位，颈部管理的讨论可以分为选择性颈部解剖（针对N0阶段颈部）和治疗性颈部解剖（针对N +颈部）。对于具有阳性淋巴结的颈部，目前的治疗方法是治疗两者，既可以通过放射治疗，也可以在必要时进行抢救手术，或者通过手术然后进行放射治疗。对于N0阶段的同侧颈部，有证据表明除了早期病变之外，对于除了早期病变之外的所有病灶都可以治疗颈部两侧，单独的颈部夹层可能就足够了。

尽管存活率是衡量所有头颈癌治疗成功与否的关键指标，但患者对治疗后生活质量（QOL）的认知也是一项重要措施。由于化疗，放射和重建选择已经促进了这些疾病的管理，患者对其治疗后生活的感知问题已经成为QOL研究中最好的问题。

肿瘤管理的意义

下咽和颈部食管的肿瘤是头颈外科医生管理的最具挑战性的疾病之一。在病理学上，绝大多数这些病变是鳞状细胞癌，其通常处于晚期阶段，因此对管理医师提出了若干挑战。与所有先进的头颈部癌症一样，涉及头颈外科医生，放射治疗师和肿瘤内科医生的多学科方法被用于制定治疗计划。当使用基于手术的主要方法时，仔细评估肿瘤范围是至关重要的，必须考虑手术缺陷的重建挑战，这会影响吞咽，言语和呼吸。