难治分泌性中耳炎——警惕源头性疾病

五官科 耳鼻咽喉头颈科 2019-01-21 13:00  浏览 :2476
导读年来的研究发现中耳积液中细菌培养阳性者约为1/2-1/3,其中主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。细菌学和组织学检查结果以及临床征象表明,分泌性中耳炎可能是中耳的一种轻型或低毒性的细菌感染。细菌产物内毒素在发病机制中,特别是病变迁延慢性的过程中可能起到一定作用。

分泌性中耳炎为耳鼻喉常见疾病之一。是由于咽鼓管不通畅或阻塞后等引起的以传导性聋和鼓室积液的病理改变,并出现耳闷、听力下降等为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。冬春季多发,儿童多见。由于耳痛不明显,儿童主诉不清,在小儿听力受到影响时家长才发现就诊,常常延误诊断和治疗。分泌性中耳炎可造成儿童的听力损失,影响言语语言发育,应高度警惕和及时观察治疗。

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一、分泌性中耳炎的发病原因及其机制研究

鼓管功能障碍为本病的基本病因。咽鼓管功能障碍时,外界控制不能进入中耳,中耳内原有的气体逐渐被粘膜吸收,腔内形成相对负压,引起中耳粘膜静脉扩张、淤血、血管壁通透性增强,鼓室内出现漏出液。如负压不能得到解除,中耳粘膜可发生一系列病理变化,主要表现为上皮增厚,上皮细胞化生,鼓室前部低矮的假复层柱状上皮变为增厚的纤毛上皮,鼓室后部的单层扁平上皮变为假复层柱状上皮,杯状细胞增多;分泌亢进,上皮下病理性腺体组织形成,固有层血管周围出现以淋巴细胞及浆细胞为主的圆形细胞浸润。当鼓室处于负压状态时,咽鼓管软骨段的管壁容易发生塌陷,此为小儿分泌性中耳炎发病率高的解剖生理学基础之一。咽鼓管功能不良时,外界空气不能进入中耳,中耳内原有的气体逐渐被黏膜吸收,腔内形成负压,引起中耳黏膜静脉扩张、瘀血、血管壁通透性增强,鼓室内出现漏出液。

另外,本病常继发于急性上呼吸道感染,故认为本病可能与细菌或病毒感染有关。近年来的研究发现中耳积液中细菌培养阳性者约为1/2-1/3,其中主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。细菌学和组织学检查结果以及临床征象表明,分泌性中耳炎可能是中耳的一种轻型或低毒性的细菌感染。细菌产物内毒素在发病机制中,特别是病变迁延慢性的过程中可能起到一定作用。

二、难治性分泌性中耳炎,不可忽视源头性疾病

对于反复迁延不愈的分泌性中耳炎,可行颞骨CT检查,了解有无并发症的发生。此外,还可以做电子鼻咽喉镜检查了解有无腺样体肥大。笔者曾遇到1例5岁儿童反复发作分泌性中耳炎病例,最后查来查去竟然是腺样体肥大。复习腺样体肥大临床资料可知:儿童腺样体轻度肥大常属生理性,婴儿出生时鼻咽部即有淋巴组织,并随年龄而增生,6岁时即达最大程度,以后逐渐缩小,若其影响全身健康或邻近器官的功能,才称腺样体肥大。根据内镜的检查结果,将腺样体肥大分为3种类型:1型为整体肥大型(弥漫型),腺样体整体向前突出堵塞鼻中隔后缘、后鼻孔、鼻咽侧壁(106例,占34.6%);2型为中央肥大型(球形),腺样体中央向前突出,突至鼻中隔后缘,只堵塞部分后鼻孔(79例,占25.8%);3型为侧方肥大型(后鼻孔型),腺样体主要在两侧突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽侧壁(73例,占23.9%)[1]。弥漫型和球型是引起是引起儿童鼾症的主要类型;后鼻孔型腺样体肥大容易阻塞咽鼓管,是引起分泌性中耳炎的主要类型。值得注意的是,分泌性中耳炎反复发作时,可发展为不张性中耳炎(粘连性中耳炎)。后者是指各种原因导致的中耳传音结构之间及其与鼓室壁纤维化、粘连形成,从而引起中耳传音结构系统运动障碍,最终会导致传导性聋。值得引起临床重视。

三、腺样体肥大,手术治疗是第一选择

目前儿童腺样体肥大的治疗依然是通过手术切除腺样体,解除上呼吸道堵塞导致的狭窄。由于微创理念的蓬勃发展,低温等离子微创技术,因低温下组织损伤轻,出血少,并发症少,安全性高,儿童能够忍受。成为目前治疗儿童打鼾和腺样体肥大切除的首选方法[2]。

四、分泌性中耳炎,临床治疗应该采取个体化原则

分泌性中耳炎除中耳积液,改善中耳通气引流及病因治疗为本病的治疗原则。上面提到的病例明确病因为腺样体肥大后,手术切除腺样体,分泌性中耳炎症状消失。充分说明,临床发现源头性疾病及其对因治疗的重要性。值得引起我们临床深思。

兹学习与转载国内外涉及分泌性中耳炎治疗的部分指南内容,以供临床医生参考:

1.中国2008年指南指出:避免不必要的抗菌药物的使用,抗菌药物应用适应证儿童急性中耳炎疑为细菌感染引起的非化脓性和化脓性中耳炎症。在2015年制定的指南[3]中仍然把儿童急性中耳炎疑为细菌感染引起的非化脓性和化脓性中耳炎症,作为抗菌药物应用适应症。该指南推荐鼻腔局部用药,减充血剂(使用不能超过7天)及抗组胺药或鼻用激素,可缓解咽鼓管咽口炎性黏膜的肿胀,降低中耳腔负压,减少渗出,缓减疼痛。

推荐鼓膜切开中耳管置管术是治疗复发性非化脓性中耳积液的有效手段。

2.美国儿童及婴儿分泌性中耳炎临床指南是这样总结的[4]:该指南认为药物疗效短暂而有限,副作用多,不推荐使用。避免不必要的抗菌药物的使用,不主张长期使用抗生素治疗分泌性中耳炎,鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征(5%分泌性中耳炎患儿亦可表现为鼓膜充血),不主张联合使用抗组胺药及减充血剂,因为他们的副作用明显。不主张普遍长期使用口服激素治疗,除非个别病例。鼻喷激素也无疗效。尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射黏液促排剂及其他药物的治疗作用。

不建议第一次手术时就行腺样体切除术,除非有切除指征。腺样体切除+鼓膜切开:对4岁以上的患儿有效(有手术和麻醉风险)。腺样体切除对于3岁以上先前没有进行鼓膜置管的患儿,其风险大于受益。

当一个孩子成为外科手术的候选者,鼓膜置管插入是首选的初始过程,不应该被执行,除非存在一个明显的迹象,腺样体切除术(鼻塞,慢性腺样体)。重复手术由腺样体切除术加鼓膜切开术,带或不带管插入。扁桃体切除术单独或鼓膜切开术单独不应该被用于治疗中耳炎。 (这个建议是基于随机对照试验的危害的效益超过一个优势。)

上述指南仅供临床参考,临床医生应根据个体化治疗原则,按照患儿具体问题具体分析,权衡利弊,作出决定。严防生搬硬套,机械照抄。

参考文献

[1]张庆泉,王强,陈秀梅,等.内镜下腺样体肥大分型的临床意义.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(10):859-860

[2]刘学军,黄赛瑜,高金建,等.鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗儿童鼾症的疗效及术后反应观察.中国内镜杂志,2016,6: 05-08

[3]中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会.儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南(2015年制定).中国实用儿科杂志,2016,31(2)81-84

[4]马芙蓉,柯嘉编译.儿童及婴儿分泌性中耳炎临床指南(美国).国外医学耳鼻咽喉科学分册,2005,29(3):182-185



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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