导读在面对疑似急性肠炎患者，我们不要完全相信惯性思维，应全面考虑。对于临床以消化道症状为突出表现患者，在考虑消化道原发疾病的同时，应该考虑其它疾病的消化道表现可能，以免造成误诊和误治。
请看下面的病例——
患儿男，3岁，因腹痛、腹泻2天入院，病初呕吐2次，非喷射状，均为胃内容物。伴腹痛、排稀便数次，初为黄色稀水样便，之后转为黏液样便，有时大便带血，无里急后重感，无发热，近2天食欲尚可，夜间睡眠好，小便未见异常。
既往史、个人史及族史无特殊。
查体：急性面容，痛苦家表情，心肺检查无异常，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。神经系统查体未见异常。
病初的血、尿常规未见明显异常；粪便常规：隐血试验2+，红细胞+，白细胞+，未见吞噬细胞，余（-）；X线腹部平片提示部分肠管胀气，未见液平。
请外科会诊，初步排除外科疾病，无手术治疗指征。
小儿腹痛、腹泻起病。虽无发热症状，根据上述病史及查体所见，初步诊断急性肠炎。入院后给予抗生素抗感染及山莨菪碱解痉止痛治疗，但患儿症状并未出现预期效果。因为儿科病人难以用言语准确表达，所以给疾病的诊断带来一定困难。某些疾病一旦发病即应进行手术;而有些病在早期可以保守治疗，晚期则需手术才能治愈;还有些腹痛是通过药物治疗即可好转。所以疾病治疗的前提是辨明病因，然后对因治疗。
患儿腹痛症状无缓解，而且大便带血，临床上考虑腹泻并发症的可能。肠套叠是令人关注的一个疾病。肠套叠多发生于2岁以内的婴幼儿，腹痛时可以在腹部触到一固定性包块，压痛明显，腹痛发作后不久就会呕吐，尤以在发病后2-12小时出现暗红色果酱样大便为特征，有时呈深红色血水样大便。本例虽然症状不典型，由于前期有腹泻史，肠套叠可能性不能完全除外。
进一步查腹部彩超：腹部部分肠管胀气，未见肿大阑尾回声，双侧髂窝内未见积液征。肝胆胰脾肾未见异常。超声所见没有见到肠套叠套筒样声像学特征，可排除肠套叠。
如此看来，本例腹痛、腹泻可能另有原因。究竟什么原因导致患儿腹痛、腹泻不缓解呢？目前，我们不得不拓宽思维，从另一个角度考虑问题，也可能为全身系统疾病的消化道症状亦未可知。考虑是否原来诊断有偏差。有一种儿科常见血液系统疾病应该考虑，那就是过敏性紫癜，因为不典型过敏性紫癜在皮肤紫癜尚未出现时可有类似表现，故下一步仍需密切观察病情变化。
患儿于发病第4日早上查房时发现下肢皮肤紫癜，复查尿常规：隐血试验阳性，余（-）。临床诊断为腹型过敏性紫癜。
过敏性紫癜约2/3病例出现消化道症状。一般出现在皮疹发生1周以内。常见腹痛，多表现为阵发性脐周痛、绞痛，腹痛也可发生在腹部其他部位。可有压痛，少见反跳痛。同时伴有呕吐。约半数患儿大便潜血阳性，部分可有血便，甚则呕血。如果腹痛在皮肤症状之前出现，易误诊为外科急腹症，临床上甚至有误行手术治疗的个案报道。回过头来看病例，原来本例的腹痛、腹泻为过敏性紫癜所致。
明明白白一条线，反反复复三诊断。为何治疗无效果？只缘思维有跑偏。
终上所述，在面对疑似急性肠炎患者，我们不要完全相信惯性思维，应全面考虑。对于临床以消化道症状为突出表现患者，在考虑消化道原发疾病的同时，应该考虑其它疾病的消化道表现可能，以免造成误诊和误治。
小结
1.过敏性紫癜(allergic purpura)又称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schonlein综合征。好发于儿童及青少年，临床上不明原因腹痛、腹泻，特别是大便带血而又无里急后重感时需要考虑该病之可能。
2.过敏性紫癜出现腹痛症状时有以下特点：腹痛范围广，主诉更重，与体征不符，伴腹泻或大便带血时酷似肠炎，但常无发热、里急后重感，考虑与肠道的过敏性反应，与肠道溃疡、炎性充血等有关。
3.值得注意的是，过敏性紫癜可合并肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、出血性坏死肠炎、急性胰腺炎等并发症，严密观察病情变化，完善必要的辅助检查，必要时请外科会诊，有利于正确评估病情，指导治疗。
参考文献
荣军，王秀明.腹型过敏性紫癜22例误诊病例分析.中国冶金工业医学杂志，2011，23（8）:287-287
急性肠炎易诊断，梳理思路不困难。谁知治疗出状况，调整方向思路宽。
小儿急性肠炎是常见的消化系统疾病，当疑似急性肠炎就诊时，我们首先想到应该应用抗生素抗感染治疗，这似乎成了儿内科医师的惯性思维，但是这种惯性思维真的适用于所有儿科患儿吗？
图片来源：123RF
请看下面的病例——
患儿男，3岁，因腹痛、腹泻2天入院，病初呕吐2次，非喷射状，均为胃内容物。伴腹痛、排稀便数次，初为黄色稀水样便，之后转为黏液样便，有时大便带血，无里急后重感，无发热，近2天食欲尚可，夜间睡眠好，小便未见异常。
既往史、个人史及族史无特殊。
查体：急性面容，痛苦家表情，心肺检查无异常，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。神经系统查体未见异常。
病初的血、尿常规未见明显异常；粪便常规：隐血试验2+，红细胞+，白细胞+，未见吞噬细胞，余（-）；X线腹部平片提示部分肠管胀气，未见液平。
请外科会诊，初步排除外科疾病，无手术治疗指征。
小儿腹痛、腹泻起病。虽无发热症状，根据上述病史及查体所见，初步诊断急性肠炎。入院后给予抗生素抗感染及山莨菪碱解痉止痛治疗，但患儿症状并未出现预期效果。因为儿科病人难以用言语准确表达，所以给疾病的诊断带来一定困难。某些疾病一旦发病即应进行手术;而有些病在早期可以保守治疗，晚期则需手术才能治愈;还有些腹痛是通过药物治疗即可好转。所以疾病治疗的前提是辨明病因，然后对因治疗。
患儿腹痛症状无缓解，而且大便带血，临床上考虑腹泻并发症的可能。肠套叠是令人关注的一个疾病。肠套叠多发生于2岁以内的婴幼儿，腹痛时可以在腹部触到一固定性包块，压痛明显，腹痛发作后不久就会呕吐，尤以在发病后2-12小时出现暗红色果酱样大便为特征，有时呈深红色血水样大便。本例虽然症状不典型，由于前期有腹泻史，肠套叠可能性不能完全除外。
进一步查腹部彩超：腹部部分肠管胀气，未见肿大阑尾回声，双侧髂窝内未见积液征。肝胆胰脾肾未见异常。超声所见没有见到肠套叠套筒样声像学特征，可排除肠套叠。
如此看来，本例腹痛、腹泻可能另有原因。究竟什么原因导致患儿腹痛、腹泻不缓解呢？目前，我们不得不拓宽思维，从另一个角度考虑问题，也可能为全身系统疾病的消化道症状亦未可知。考虑是否原来诊断有偏差。有一种儿科常见血液系统疾病应该考虑，那就是过敏性紫癜，因为不典型过敏性紫癜在皮肤紫癜尚未出现时可有类似表现，故下一步仍需密切观察病情变化。
患儿于发病第4日早上查房时发现下肢皮肤紫癜，复查尿常规：隐血试验阳性，余（-）。临床诊断为腹型过敏性紫癜。
过敏性紫癜约2/3病例出现消化道症状。一般出现在皮疹发生1周以内。常见腹痛，多表现为阵发性脐周痛、绞痛，腹痛也可发生在腹部其他部位。可有压痛，少见反跳痛。同时伴有呕吐。约半数患儿大便潜血阳性，部分可有血便，甚则呕血。如果腹痛在皮肤症状之前出现，易误诊为外科急腹症，临床上甚至有误行手术治疗的个案报道。回过头来看病例，原来本例的腹痛、腹泻为过敏性紫癜所致。
明明白白一条线，反反复复三诊断。为何治疗无效果？只缘思维有跑偏。
终上所述，在面对疑似急性肠炎患者，我们不要完全相信惯性思维，应全面考虑。对于临床以消化道症状为突出表现患者，在考虑消化道原发疾病的同时，应该考虑其它疾病的消化道表现可能，以免造成误诊和误治。
小结
1.过敏性紫癜(allergic purpura)又称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schonlein综合征。好发于儿童及青少年，临床上不明原因腹痛、腹泻，特别是大便带血而又无里急后重感时需要考虑该病之可能。
2.过敏性紫癜出现腹痛症状时有以下特点：腹痛范围广，主诉更重，与体征不符，伴腹泻或大便带血时酷似肠炎，但常无发热、里急后重感，考虑与肠道的过敏性反应，与肠道溃疡、炎性充血等有关。
3.值得注意的是，过敏性紫癜可合并肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、出血性坏死肠炎、急性胰腺炎等并发症，严密观察病情变化，完善必要的辅助检查，必要时请外科会诊，有利于正确评估病情，指导治疗。
参考文献
荣军，王秀明.腹型过敏性紫癜22例误诊病例分析.中国冶金工业医学杂志，2011，23（8）:287-287
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