小儿骨肿瘤的外科诊断与治疗

导读骨肿瘤在小儿肿瘤疾病中，占有重要的位置，是小儿骨科中的难题，在临床上比较多见，小儿处于生长发育活跃阶段,而一些骨科病变正是常发生于生长活跃的骨骺 ,儿童也多见发生肢体关节的损伤 , 从而出现各种病理性的骨折，而且小儿骨肿瘤的治疗涉及复发和骨缺损重建的问题。因此,对骨肿瘤的早期诊断和治疗，对于患儿的预防、功能恢复及生长发育都是至关重要的。

骨肿瘤在小儿肿瘤疾病中，占有重要的位置，是小儿骨科中的难题，在临床上比较多见，小儿处于生长发育活跃阶段,而一些骨科病变正是常发生于生长活跃的骨骺 ,儿童也多见发生肢体关节的损伤 , 从而出现各种病理性的骨折，而且小儿骨肿瘤的治疗涉及复发和骨缺损重建的问题。因此,对骨肿瘤的早期诊断和治疗，对于患儿的预防、功能恢复及生长发育都是至关重要的。

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1.小儿骨肿瘤发病特点

小儿骨肿瘤的发病年龄呈双峰状,约11岁时为第一个高峰 , 15 ～ 16岁为第二个高峰 ,可能与骨的生长发育有关。发病部位对诊断有参考价值，发病部位与成人骨肿瘤相似, 骨样骨瘤见于骨干皮质，以股骨和胫骨最多，偶见于肋骨、骼骨、骸骨、跄骨或指骨。良性骨母细胞瘤好发于脊柱的椎板、椎弓根、手、足和长管状骨。股骨和胫骨较常见。骨软骨瘤，股骨下端和胫骨上端最多，软骨化骨的部位均可发生，其次为胫骨上端，桡骨和胫骨下端以及腓骨的两端。病变位于干髓端，随生长发育逐渐远离器板。软骨母细胞瘤好发长骨骺端, 肱骨近端，股骨远端和胫骨近端的骨筋。骨肉瘤主要发生在长管状骨的干骺端，偶见于骨干。最多见于股骨下端和胫骨上端， 其次为股骨和肤骨上端，很少见于腓骨，骨盆和椎体。

尤文肉瘤好发部位是髂骨、股骨、肱骨、腓骨和胫骨。侵犯长管状骨时，多发生于骨干。发生在肋骨、肩胛骨、锁骨和椎体的罕见。 幼儿胫骨干病变常与神经纤维瘤有关 , 因此 , 发病部位对诊断有一定参考价值。

2.诊断思路

诊断骨肿瘤最基本有效方法是X线平片 ,可显示肿瘤的部位, 大致范围, 并提供骨质破坏特点,有无骨膜反应 ,软组织肿块,钙化情况等 X 线征。多数病例通过平片可了解肿瘤的良恶性和类型 。CT可显示肿瘤的准确部位和范围, 肿瘤与邻近器官组织的关系, 并可显示有否皮质穿破、软组织受累以及病灶内的骨质破坏特征 。
因此, CT 特别适用于 ：
1)脊柱、骨盆等不规则骨肿瘤；
2）恶性骨肿瘤欲采取保肢治疗；
3）普通平片无法做出判断是的进一步检查。

病理诊断是对恶性骨肿瘤诊断的关键检查。穿刺活检是一项提供病理诊断的有效、简便 、安全的方法。对疑恶性骨肿瘤患儿作穿刺活检获取病理诊断 ,尤其在进行破坏性大的手术和化疗前,一定要有明显的病理诊断。部分定位困难病例可在X线透视下定位, 只有少数需在CT引导下穿刺。CT引导下穿刺具有准确 、安全的特点, 特别适用于脊柱骨盆肿瘤。对于穿刺阴性而临床和X线提示恶性的病例，应予切开活检。由于骨肿瘤放射学和病理学诊断的复杂性， 对于骨肿瘤疑难病例的诊断，需要临床、放射和病理结合起来才能作出正确诊断。这样才能减少误诊和漏诊。

3.骨肿瘤的治疗

小儿骨肿瘤的治疗应依据骨肿瘤的外科分期,选择相应的手术方式和辅助治疗。手术方式分为截肢术与保肢术，保肢治疗一般适用于以下几种
①年龄 16 岁以上 ;
②肿瘤局限在骨内或仅累及小部分软组织;
③术前化疗前提下，可以作瘤段截除、人工关节置换术等。

一般恶性骨肿瘤不宜采用保肢术,主要与手术彻底性、生存期、肢体等长以及儿童的活动等因素有关 ,但在化疗是提高骨肉瘤疗效的关键。尤文肉瘤由于广泛累及软组织,保肢治疗预后不佳。良性肿瘤及瘤样病变以手术为主 ,采用病灶内的刮除治疗 ,存在复发的危险。骨样骨瘤手术应当切除瘤巢及周围增生硬化的骨质至正常骨组织。软骨母细胞瘤和神经纤维瘤刮除不彻底也是易复发。在术中应以合适型号的刮匙多角度刮除 ,充分暴露整个瘤腔 ,对死角、凹陷、骨嵴等部位应特别注意刮除,以双氧水、无菌水反复加压冲洗,可用电刀烧灼瘤腔壁。小儿植骨常有骨量不足的问题 ,我们主要用近亲骨移植,不良反应少,植骨成活率好。

4.总结

由于由于小儿处于生长发育阶段,小儿骨肿瘤的生长速度很快,在诊断和治疗上的复杂性和特殊性,当临床X线片怀疑骨肿瘤时,应及时进行进一步骨肿瘤的放射和病理诊断及活检技术等, 以免延误诊断或采取不当治疗。所以对于首诊的儿科医生 , 应争取早期发现 ,减少误诊 ,尽早治疗。

5.参考文献
1.廖威明等.小儿骨肿瘤64例临床分析[J].癌症.16(2):123-124.