坏死性小肠结肠炎发病机制研究及最新治疗进展

儿科 小儿外科 2019-04-08 15:55  浏览 :10384
导读坏死性小肠结肠炎NEC因发病机制不十分清楚,早期表现不典型、早期诊断困难和临床治疗不满意,已成为临床研究的热点和临床治疗的难点。认识、发展,再认识、再发展,认识的过程是一个循序渐进的发展过程。

坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿时期胃肠道的一种严重疾病。国内发病率为10%-50%,多见于早产儿,足月儿少见。随着早产儿存活率的提高,NHC已成为NICU中特别常见的疾病之一,对于患儿的预后具有非常重要的影响。目前成为新生儿外科临床研究的热点和决策的难点。兹复习文献,就NEC发病机制研究与外科治疗决策作一综述。

坏死性小肠结肠炎发病机制研究及外科治疗决策进展


一、发病机制

迄今为止,NEC的致病原因及发病机制尚不明确。一般认为,NEC发病系多因素所致。临床研究认为,肠道发育不成熟、肠道菌群建立不完善、喂养方式(高渗乳及高渗溶液或配方奶)不当、血制品(血液、大剂量免疫球蛋白)、药物(母亲产前应用激素)等在发病机制中有重要作用。随着分子生物学的迅速发展和遗传学的进展,临床病理学的研究深入,人们对NEC发病机制有了更深入的认识,认为炎症介质、Toll受体、缺氧、窒息、缺血再灌注损伤等参与其发病过程。炎症因子及其介导的信号途径在NEC发生发展过程中具有重要作用。任何影响血流导致肠黏膜缺氧、缺血损伤的因素均可增加NEC发生的风险。肠壁炎症、感染激活多种细胞炎症因子引起级联反应对肠壁产生持续损伤。肠壁炎症、细菌定植以及感染均是引起NEC的关键因素。基因多态性及遗传易感性对NEC发病也有一定的作用[1,2]

二、早期识别与诊断
(一)NEC的早期识别:NEC早期临床表现非特异性,早期识别有着十分重要的现实意义。

1.早期识别要从其典型表现中寻找线索:NEC临床以呕吐、腹胀、腹泻、便血、严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现。上述表现症状不全时要想到NEC的可能;

2.早期识别要从非特异性表现中寻找踪迹:NEC主要表现腹胀、便血、明显的胃潴留,随后发生肠梗阻或严重感染。局部表现腹胀、便血、明显的胃潴留,随后发生肠梗阻或严重感染。全身表现包括精神反应差、苍白、低血压、呼吸暂停、心律减慢或增加、体温不稳定、高血糖或低血糖。当患儿出现上述轻微的非特异性表现时应高度怀疑NEC,并进行密切观察;

3.早期识别要从易患因素中查照眉目:NEC多见于早产儿,早产儿是NEC发病的高危人群,注意异常出生史及其母既往病史。含有高危因素的足月儿亦可发病,这些高危因素包括羊水早破、绒毛膜羊膜炎、孕母产前子痫、产前使用激素、妊娠糖尿病、先天性心脏病(大血管转位、左心发育不良、动脉导管未闭)、低血糖、围产窒息、红细胞增多症、呼吸衰竭等;

4.早期识别要从辅助检查中发现线索:超声多普勒超声检查具有无创性、可多次重复检查、动态观察的优势,使用彩色多普勒超声诊断仪通过观察肠管形态、肠壁回声,有助于早期发现NEC。其超声表现主要包括:肠壁黏膜下或浆膜见气体回声,肠腔扩张积液,腹腔积液,门静脉积气等、X 线征象中出现胃扩张,肠气改变(肠胀气,肠少气,肠气分布不均),外形 不整及僵硬,肠间隙增宽模糊等要考虑NEC的可能。

(二)NEC的早期诊断

NEC早期诊断对治疗及预后都至关重要。目前,NEC的早期诊断主要通过临床表现及影像学结果,其影像表现如上所述,此处不再赘述。值得一提的是,近年来,一些研究表明,某些生物学标记物,如肠脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,I-FABP)、肠三叶因子(intestinal trefoil factor 3,TFF3)、β-葡萄糖苷酶(beta glucosidase,CBG)、粪钙卫蛋白(fecal calprotectin,FC)等对NEC的早期诊断、手术干预时机的把握、病情严重程度的评估及预后判定的确有一定价值,有望成为临床早期诊断的生物学标记物[5]。但这些单一指标的诊断价值有限,尚未成为临床诊断的指南。

当有NEC 的诱因时, 临床出现腹胀,呕血,肠呜音减弱或消失,结合X 线有胃扩张、肠气、肠间隙增宽模糊时要考虑NEC的可能。

三、治疗决策

(一)治疗原则 NEC治疗以进食、维持水电解质和酸碱平衡,营养支持及对症治疗为主,有手术指征者行外科干预治疗。

(二)手术时机与术式选择

1.手术时机
NEC患儿术前常常并发肠穿孔、肠坏死以及败血症、腹膜炎等并发症,术后部分患儿还会发生感染、肠狭窄及短肠综合征。所以应用正确手术方式及掌握治疗时机极为重要。理想的手术时机是肠壁出现全层坏死而尚未穿孔[3]。Kosloske 等将12项反应肠坏死的指标分为4个等级,用于判断肠坏死程度,与Tepas 提出临床8个参数一起用来指导临床手术时机,临床值得借鉴:具体内容如下:第1级包括气腹,是反应肠坏死的绝对指标;第2级包括腹腔穿刺阳性、门静脉积气,是能极好反应肠坏死的指标;第3级包括固定肠袢、腹壁红斑、腹部包块、肠壁积气 ,是能较好反应肠坏死的指标;第4级包括临床恶化(腹胀、呕吐),严重消化道出血,腹部压痛,肠鸣音消失等,也是能反应肠坏死的指标。Tepas 提出:血培养阳性、酸中毒、杆状核粒细胞增多症、低钠血症、血小板减少症、低血压、中性粒细胞减少、多种代谢紊乱的频数来确定手术时机,可以在肠穿孔前确诊及时手术干预 ,从而改善 NEC 预后[3]。有学者研究发现血小板减少、降钙素原明显增高(≥3.32ng/ml)也要手术[4]。 降钙素原明显增高尚未被国内专家写进共识内,仅供临床参考。另外,国内专家共识建议,NEC急性期手术干预应在明确坏死出现后尽早进行。对于非肠穿孔或出现少量气腹但肠穿孔不明确的NEC病例,建议行诊断性腹腔穿刺辅助判断手术时机。推荐床旁多普勒超声可用于NEC病情危重且手术指征难以把握的病例中辅助判断手术时机[2]

2.术式选择

目前治疗NEC手术方式主要分为剖腹探查术和腹腔引流术两种。国内专家共识推荐对于局灶型病例应首选坏死肠管切除+肠造瘘术,个别全身情况稳定的局灶型病例可行坏死肠管切除+I期肠吻合术。对于多发病灶型病例首选单纯性近端小肠造瘘术,如病变肠管广泛行小肠造瘘困难可选择“clip and drop”手术,病情稳定后再行二次剖腹探查手术。对于广泛病变型病例首选高位空肠造瘘术,如病变范围广泛,病情危重合并腹腔间隙综合征,可选择“Patch drain and wait”手术,病情平稳后再行二次剖腹探查术[2]。总的来说,手术方式以简单造瘘手术为宜,尽量选用损伤控制技术和尽可能多的保留肠管以减少并发症[3]

四、展望

NEC因发病机制不十分清楚,早期表现不典型、早期诊断困难和临床治疗不满意,已成为临床研究的热点和临床治疗的难点。认识、发展,再认识、再发展,认识的过程是一个循序渐进的发展过程。随着对NEC认识的不断深入,早期诊断将成为可能,临床治疗决策将向精准医疗方向飞速发展,外科手术无论从实际把握上还是术式的选择上,注重推荐根据患儿具体情况的个体化治疗方案。同时,对于早产儿发病人群,优化早产儿喂养策略,要致力建立“母体生长环境”策略(如早产儿以喂养“母体营养成分类似营养液”或“早产儿配方奶”为主)是避免发生NEC的重要环节,而足月儿发病人群防止高危因素则是重点。

参考文献


[1]戴秋曦.新生儿坏死性小肠结肠炎发病机制及诊治进展.国际儿科杂志,2017,44(1):6-9
[2]中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组.新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识.中华小儿外科杂志,2016,37(10):724-728
[3]李红卫,梁振,王国彦,等.新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术时机和术式的决策.医学理论与实践,2015,(17):2363-2365
[4]高南南,陈栋,于永慧,等.血清标志物在新生儿坏死性小肠结肠炎手术评价中的价值.山东大学学报(医学版),2015,53(6):73-76
[5]陈仁慧.新生儿坏死性小肠结肠炎早期诊断生物标记物的研究进展.中国小儿急救医学,2016,25(4):301-305


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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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