内镜下逆行胰胆管造影在小儿胆道疾病中的应用

导读内镜下逆行胰胆管造影，简称ERCP，是婴幼儿胆道疾病的重要的诊断和治疗工具，在诊断方面，随着磁共振胰胆管成像，即MRCP的出现，ERCP正在逐步成为一种主要用于治疗的操作技术。

内镜下逆行胰胆管造影，简称ERCP，在儿童不同的胆道疾病的诊治中起着重要的作用，这些胆道疾病包括先天性和获得性疾病。
ERCP是婴儿和儿童胆道疾病的重要的诊断和治疗工具，在诊断方面，随着磁共振胰胆管成像，即MRCP的出现，ERCP正在逐步成为一种主要用于治疗的操作技术。

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一、ERCP的应用指征

1.用于诊断：ERCP可用于新生儿胆汁淤积，特别是对胆道闭锁和胆管囊肿引起的胆汁淤积有很高的诊断价值，也用CT、B超等不能显示、确定的异常发现。
2.治疗指证：结石、胆栓综合症，寄生虫感染、胆道狭窄、原发性硬化性胆管炎等因素引起的胆道梗阻；肝移植术后胆道梗阻或胆瘘；腹腔镜胆囊切除术后并发症等。

二、ERCP的主要技术手段

在实施治疗性ERCP的过程中，主要采用括约肌切开、括约肌成形、气囊扩张、取石、狭窄的管道扩张、支架置入等手段。

三、ERCP的具体应用

1.新生儿胆汁淤积

是指新生儿期发生的迁延性高结合胆红素血症，多由胆汁流出或分泌减少导致。

①胆道闭锁：在新生儿中开展ERCP通常能够快速明确诊断，以利于尽早开始治疗，防止疾病进一步发展，ERCP诊断胆道闭锁的敏感性和特异性分别为86%和94%，而检测胆总管囊肿的敏感性和特异性分别为100%和90%。

②Alagille综合征：特征为小叶间胆管缺失，伴有以下的特点：慢性胆汁淤积、周围肺动脉狭窄等心脏异常、蝶形椎骨、眼部后胚胎环，以及面部畸形，包括宽鼻梁、三角形脸和眼深凹等。ERCP通常显示：肝外胆管是正常的，但肝内胆管广泛狭窄，分支减少。

③Caroli病：这是一种以肝内大胆管多灶性、阶段性扩张为特征的先天性疾病，常有严重程度的肾囊性疾病。ERCP显示胆管扩张、近端肝内胆管不规则囊性扩张，而胆总管则是正常的，可以据此作出诊断。但是因为ERCP属于有创检查，一般要谨慎选择，可以用B、MRCP检测暂时取代。

④胆管囊肿：是指整个胆管系统中单发或多发的囊状扩张，最初被称为胆总管囊肿，现在临床分类被修订，也包括肝内胆管囊肿在内。通过腹部彩超、CT 、MRCP等可做出胆管囊肿的诊断，ERCP可用于确诊和分类囊肿，以便于作出手术计划。

⑤胰胆管合流异常：也称为胰胆管汇合异常，存在于约70%的胆管囊肿患者中，其特征是胆管和胰管在十二指肠壁外连接，有一个较长的共同导管通道。这个通道在健康新生儿和小于一岁的婴儿中，最长为三毫米，超过三毫米则提示为异常。

2、硬化性胆管炎

儿童硬化性胆管炎，通常伴有基础疾病，包括组织细胞增生症、免疫缺陷、自身免疫性肝炎，以及较少见的网状细胞肉瘤和镰状细胞贫血等，常合并炎症性肠病。硬化性胆管炎，可通过ERCP或MRCP确立诊断，胆管造影显示外周胆管分支减少，能显示狭窄和扩张区域。
相对于MRCP，ERCP的优点在于它可以对有梗阻症状的儿童进行治疗性干预，比如，做内镜下括约肌切开和气囊扩张治疗以解除梗阻。

3、蛔虫病

发达国家蛔虫病很罕见。儿童蛔虫病可引起急性胆管梗阻伴胆管炎，ERCP可识别蛔虫，并用三角篮将其移除。

4、胆总管结石

婴儿和儿童胆总管结石比较少见。一旦发生，通常伴有溶血、慢性肝病和胆道畸形或感染。ERCP在内镜下行括约肌切开取石，可能有一定的意义。

5、胆栓综合征

胆栓综合征是指有正常胆道的患者，发生胆泥阻塞肝外胆管，一般可治愈。通过ERCP可以确诊，诊断过程中可用冲洗法缓解梗阻。

6、恶性疾病

发生肝外胆管恶性狭窄的儿童，可以用ERCP通过支架植入，成功缓解狭窄症状。

7、肝移植术后胆管并发症

这些并发症包括胆管狭窄、胆石，可能发生在移植术后4周内，ERCP的优点在于对有凝血病的患者是首选，又可用于治疗性干预，比如为胆漏置入支架，以及为术后狭窄进行扩张和支架置入等。

8、肝胆创伤

ERCP可在肝胆创伤的患者中安全实施，而且可用于内镜治疗，有助于识别进一步手术需求的患者。

最后，尽管ERCP对儿童各种胆道疾病的评估和治疗具有重要意义，但是在儿童中实施，需要有特殊的专业技能和设备。