主动脉夹层的诊断关键48小时,及临床治疗现状

外科 心脏外科 2019-05-06 17:11  浏览 :1967
导读主动脉夹层是具有灾难性后果的一种临床急症,如不及时治疗,发病48h内,病死率较高。同时基于主动脉疾病的复杂性,其治疗方法探索一直是世界的研究重点,对手术方式不断改良和创新,临床预后也在不断改善。

主动脉夹层(Aortic Dissection, AD)是较常见主动脉急症之一,指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。目前其主要原因是层常见病因包括高血压病、主动脉粥样硬化、遗传性疾病、先天性心血管畸形及损伤等,其主要表现的疼痛部位为前胸后背痛,但因人而异,有的位于腰腹部、肩胛骨等,可能与夹层累及的部位相关,而这种疼痛表现,对于慢性发作患者,有时也是容易与颈腰椎病引起的后背痛及腰痛相混淆的,尤其对于老年患者,更是容易漏诊,并且由于我国人口老龄化问题突出,心血管疾病患者众多,不能有效的及早发现和控制,使其发病率增高,所以充分的认识此病,对于我们临床工作是有裨益的,及时的明确诊断,可以给予积极的有效治疗,避免出现不可挽回的后果。



1.主动脉夹层的临床表现和分型

由于主动脉夹层病人病变部位广泛,临床表现相对较复杂、多样,最常与急性心肌梗死、急腹症等相混淆,其主要表现包括疼痛、心功能不全以及缺血等症状。以胸背痛为首发症状,并向胸前及背部放射,还表现有头晕甚至晕厥、心慌等,部分患者随夹层涉及范围可以延至腹部、下肢、臂及颈部;少数主动脉夹层患者可表现为呼吸困难、咯血、瘫痪、心脏骤停或休克,而疼痛表现并不明显。

临床上,据发病时间可分为发病2周内者为急性、发病2周-2个月者为亚急性和发病2个月以上者为慢性。而临床上常用分型有两种即Debakey 分型和Stanford 分型。Debakey 分型为原发破口位置与 AD 累及范围来分型:Ⅰ型为原发第一破口位于升主动脉,病变范围累及降主动脉、腹主动脉及髂动脉;Ⅱ型为原发第一破口位于升主动脉,单病变范围局限于升主动脉;Ⅲ型为原发第一破口位于降主动脉,病变局限于隔上降主动脉为Ⅲ a 型,累及腹主动脉及髂动脉为Ⅲ b 型。而心外科中,根据手术的需要常进行 A、B 两型区别。A 型:破口位于升主动脉,适合急诊外科手术。B 型:夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉,可先内科治疗,再开放手术或腔内治疗。


2.主动脉夹层的辅助检查

常用的检查方法有:胸部X 线检查、心脏超声、磁共振和多层螺旋CT 查等,胸部X线检查缺乏特异性 , 部分患者提示纵隔增宽或主动脉增宽;。心脏超声检查简便、床旁操作,通常作为首选方法,可检查内膜破口位置、主动脉及根部受累情况,心功能和各瓣膜形态及功能,但易受患者呼吸、肥胖、肺气肿以及检查者操作熟练程度影响;磁共振检查能显示解剖细节,可以检查到夹层分离位置、范围以及分支血管是否受累,但检查时间长,对于血流动力学不稳定以及体内植入金属材料患者,操作本身缺乏安全性和可行性。多层螺旋C T检查 诊断主动脉夹层较迅速,并可显示主动脉钙化及存在的真假腔,结合其三维成像技术能清晰地显示出主动脉夹层的破口位置以及主动脉的受累情况。其中超声和CT是临床上最常用及有效的辅助检查手段,虽然这些辅助检查手段,可以提高该病的诊断,但有些特殊情况患者,还需结合术中所见情况明确。


3.主动脉夹层的外科治疗

现临床上主动脉夹层治疗的主要外科方式有腔内修复术和开放手术。由于 Stanford A 型 AD 累及升主动脉,开放手术治疗是经典的治疗方法,在孙立忠教授提出的孙氏手术目前仍是我国常用的手术方式。当病变累及主动脉瓣时,在病变血管置换的基础上进行主动脉瓣膜置换。开放手术创伤较大,内科合并症较多的患者就可能不适用,这就促使了手术的创新,复合手术的出现可以一定程度上解决相关问题。A 型 AD高龄合并症多的患者,可以在大支架植入前,先行弓上分支的重建。复合手术可降低传统手术的巨大创伤,尤其对全身状况差无法耐受传统手术的患者提供了新的手术机会,但是这仍不能满足人们对微创手术的追求,完全血管腔内修复术将是主动脉夹层未来的发展趋势。近年来,Stanford B 型 AD的外科治疗,腔内手术已经逐渐替代外科开放手术。由于体外循环、深低温停循环等因素使手术的创伤增大,传统开放手术不适用合并症较多患者。并且腔内治疗的随着新技术新器材相继出现,已经日臻完善。完全血管腔内修复术治疗主动脉弓部夹层的方法主要有分支支架技术、烟囱技术、豁口技术、开窗技术和多层裸支架技术等。通过分支支架与覆膜支架针对不同的夹层病情,进行有效合理的放置,可以调控改可以调控改变管腔内的血流动力学,可以有效的“关闭”夹层,而分支血管流动保持通畅。


4.总结

主动脉夹层是具有灾难性后果的一种临床急症,如不及时治疗,发病48 h内,病死率较高。同时基于主动脉疾病的复杂性,其治疗方法探索一直是世界的研究重点,对手术方式不断改良和创新,临床预后也在不断改善。但由于疾病的复杂特殊及危重性,该类疾病很难有统一、简便、安全、有效、适合所有病人的手术方式。但是及时准确的诊断,对于每一位临床工作者来说,是可以通过全面的掌握疾病的特点,而避免漏诊、误诊的,从而能够制定对病人有利的治疗方案,所以不断加强该病相关理论知识的学习,临床工作中对于有胸、背、腰痛患者应仔细鉴别,以尽早确诊。

5.参考文献

1. 步纪强.121例主动脉夹层的临床治疗经验总结.河北医科大学.2018,3硕士论文.

2. 罗常有,王善花,陈本发,熊赖焱.姜华丽急性主动脉夹层168例临床诊治分析[J]. 临床误诊误治.2018,31(2):1-5.

3. 乌兰,党永康.主动脉夹层治疗进展[J]; 世界最新医学信息文摘.2019,19(22):116-117.



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代相鹏 骨科-骨外科|主治医师
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