脑脂肪栓塞诊断和治疗体会

导读脑脂肪栓塞由于是全身性病变的一部分，临床上需要在其余脏器的症状、体征变化中寻找诊断依据，脑脂肪栓塞好发于脑白质，只有少数病例才可在脑灰质表面看到点状出血[1]，所以在颅脑外伤手术时很难发现，容易导致误诊。

脑脂肪栓塞是一种罕见的神经外科疾病，多见于长骨骨折的患者，其次是见于过度肥胖的广泛软组织挤压伤患者。游离的脂肪颗粒经过血管和淋巴管进入血液循环，极大部分经过肺过滤，滞留于肺，少部分经过大循环，进入周身各处，最严重的并发症是引起脑、肾、心、肝、脾、小肠等脏器栓塞。进入脑内，使脑的小动脉和毛细血管栓塞，由于脂肪栓子形态改变或者大小变化后，部分患者仅仅引起暂时性脑血管闭塞，严重的患者出现大面积梗塞，危及患者生命。

脑脂肪栓塞诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查

临床表现为脑外伤发生一段时间后，尤其是病情平卧以后，患者突然出现高热、剧烈头痛，喷射性呕吐、烦躁、谵妄、嗜睡、逐渐加深的昏迷，查体发现与原有脑损伤不相符的神经定位体征，如偏瘫、失语、眼球凝视、瞳孔改变。

实验室检查发现血红蛋白下降，血小板减少，血沉加快，血清脂肪酶增高，脑脊液发现红细胞和脂肪滴。

影像学检查，胸正位片可以发现肺部特征性“暴风雪”样改变，头颅CT和MRI检查发现出血性脑梗死，病情显示不同动脉供血区多发皮质脑梗死。鉴别诊断主要是外伤后颅内继发性病变，CT或者MRI有助于明确诊断。

脑脂肪栓塞的治疗，要注重全身治疗

脑脂肪栓塞只是全身性脂肪栓塞的一部分，包括卧床，保持呼吸道通畅，高浓度吸氧，如果氧分压进行性下降，可以气管插管或者气管切开，应用呼吸机辅助呼吸，采用呼气终末正压通气，持久给予大剂量肾上腺皮质激素冲击，如果出现休克，需要积极补液、输血抗休克。同时应用血管扩张剂，增加局部血流，改善脑供氧，应用利尿剂，减轻脑水肿，可以应用5%碳酸氢钠注射液或者低分子右旋糖酐注射液静点。

如果患者出现烦躁、癫痫发作需要静脉应用镇静剂。同时积极治疗原发病，四肢骨折部位夹板或者石膏外固定，防止肢体活动后挤压脂肪滴继续进入血液循环，必要时可以间断使用止血带。

脑脂肪栓塞由于是全身性病变的一部分，临床上需要在其余脏器的症状、体征变化中寻找诊断依据，在胸肺方面，可以出现胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困难、紫绀、心律加快、血压下降、静脉压增高；四肢皮肤可以发现皮下出血斑，常见于颈部、肩部、前胸等部位，严重的涉及腹部和大腿；眼部可见视网膜有白色、点状、绒毛状的特征性改变，部分患者可以发生出血。脑脂肪栓塞主要发生在脑白质，只有少数病例才可在脑灰质表面看到点状出血[1]，所以在颅脑外伤手术时很难发现，容易导致误诊。凡是临床上脑外伤患者，经治疗好转或者平稳后，突然出现颅脑症状加重，体征与原来不相符，应该想到本病的可能。

参考文献：

[1]吴阶平裘法祖。黄家驷外科学第6版[M].北京：人民卫生出版社，635。