导读一直以来，药物治疗延缓IgAN的进展，保护靶器官是临床治疗的根本思路。随着发病机制的深入，循证医学证据的支持和精准医学的确立，IgAN有可能从缓解进展转变为阻止进展，直至治愈，达到临床治疗的最高境界，为患者带来福音。
IgAN是1968年由Berger首先描述的，以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。因发病机制非常复杂，迄今为止并未完全明晰。研究认为，IgAN发病是免疫、遗传、环境因素多环节共同作用的结果[1]。其中，免疫介导的炎症反应在发病过程中起到了至关重要的作用。目前认为，IgA1分子的糖基化异常可能是IgAN发生发展的关键因素。IgA1是循环免疫复合物中唯一由O-糖基化和N-糖基化位点的免疫球蛋白。IgAN发病机制的始动因素是异常糖基化的IgA1分子生成过多，异常糖基化的IgA1与肾小球系膜细胞上的受体结合，引起肾小球局部炎症因子以及细胞因子的活化，激活系膜细胞和补体系统，通过系膜细胞、足细胞和小管间质的相互作用，引起足细胞和肾小管损伤以及肾小球硬化，最终使肾功能受损发展成终末期肾病[1]。所以，IgAN不是良性疾病[2]，具有较高的疾病进展风险[3]。临床研究发现多达50％的患者经过25～30年最终可能发展到终末期肾病。人们对于IgAN的认识基于临床研究和对发病机制的深入研究，有一个由浅入深的过程；对于IgAN治疗策略主要是基于发病机制的研究，有一个去粗取精的转变——精准化治疗决策。
二、治疗探索与精准化治疗趋向
IgAN的临床认识经由当初良性疾病到现在不良疾病的转变。临床治疗探索之路也不平坦，充满了曲折，历经坎坷，注重循证医学证据，向着精准化治疗决策发展。尽管如此，关于IgAN的治疗目前仍无统一的方案。
导致IgAN进展为肾衰竭的主要原因是：持续的蛋白尿、高血压和肾小球滤过率减低。目前总的治疗策略是根据临床表现结合病理类型进行综合治疗，根据不同个体选择合适的治疗方案，延缓肾脏损害[4]。根据循证医学证据优化治疗方案[5]，根据发病机制研究治疗方法，针对IgAN的发病机制从不同途径上干预而达到精准化治疗越来越受到重视。
IgAN中是否应该使用糖皮质激素、免疫抑制治疗和扁桃体切除等，临床上还缺少支持临床决策的高质量证据，关于这个问题的国际共识也是缺乏的[6]。
IgAN激素的应用争议很大。国外研究发现，激素治疗可以降低68%肾功能衰竭事件，但同时会增加63%不良反应发生风险，激素疗效获益与风险并存[7]。TESTING研究显示改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐的激素治疗方案可显著减少蛋白尿，减少63%肾衰事件，但严重不良事件增加4.63倍，提示目前国际肾小球肾炎临床指南仍需要更新[7]。另一项STOP-IgAN研究发现，在高危IgA肾病患者中加强免疫抑制治疗并不能显著改善预后。NEFIGAN研究是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照的2b期的临床试验结果显示，相较于安慰剂，Nefecon？在9月时显著减少尿白蛋白肌酐比值（UPCR），阻止肾小球滤过率（eGFR）的下降，两组具有显著性统计学意义[7]。
在KDIGO指南、2016中国循证指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗IgA肾病的免疫抑制剂选择。对于儿童患者，免疫抑制剂的毒副作用及其后遗效应值得重视，只有结合实际的个体化治疗方案才能有预期的最大净效益。
扁桃体切除术可能只考虑用于复发性扁桃体炎的IgAN患者。2016中国循证指南针对IgAN出现的特殊病理改变的治疗以及扁桃体摘除、免疫球蛋白、血浆置换等的报道，因已有的试验证据有限或水平较低，结论上不确定，未予推荐[5]。
最近，来自瑞典乌普萨拉大学一项专门针对成人IgAN的靶向性治疗的研究[8]引起关注。该试验横跨了欧洲10个国家，共计62个肾脏病医院。最终纳入150例肾穿刺活检确诊为IgA肾病的患者，年纪均大于18岁，男性和女性患者都有。9个月的靶向释放药-布地奈德（TRF-布地奈德）治疗组，能够使得有进展风险的IgA肾病患者降低尿蛋白、稳定肾小球滤过率。TRP-布地奈德有望成为首个靶向作用于肠黏膜免疫系统治疗IgAN的特异性药物，是精准医学治疗的一个大胆尝试。但是，能否应用于儿童患者，值得期待，尚需进一步医学研究证实。
三、展望
一直以来，药物治疗延缓IgAN的进展，保护靶器官是临床治疗的根本思路。随着发病机制的深入，循证医学证据的支持和精准医学的确立，IgAN有可能从缓解进展转变为阻止进展，直至治愈，达到临床治疗的最高境界，为患者带来福音。
参考文献
[1]张小攀，卢国元.IgA肾病发病机制的研究新进展.国际泌尿系统杂志，2016，36（1）：157-162
[2]周佩锋.IgA肾病的发病机制及治疗进展.养生保健指南，2016（31）：9，72
[3]朱娇丽.IgA肾病的发病机制及治疗进展.临床医药文献杂志，2017，4（94）：18430-18430
[4]杨雪钧，李秋.儿童IgA肾病诊治进展.中华实用儿科临床杂志，2013，28(17)：1355-1356
[5]中华医学会儿科学分会肾脏学组.原发性IgA肾病诊治循证指南（2016）.中华儿科杂志，55（9）：643-646
[6]蔡广研.IgA肾病临床诊治的一些新认识.中华肾病研究电子杂志，2016，5（5）：193-194
[7]王伟铭.激素在IgA肾病治疗中的探索与思考.武汉.中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会：2017-09-14
[8]MedSci.LANCET：靶向性释放布地奈德治疗免疫球蛋白肾炎.MedSci原创：2017-5-26原始出处：BengtCFellstr？m，JonathanBarratt，et.al.Targeted-releasebudesonideversusplaceboinpatientswithIgAnephropathy(NEFIGAN)：adouble-blind，randomised，placebo-controlledphase2btrial
IgA肾病(IgAnephropathy，IgAN)是我国常见而复杂性的原发性肾小球疾病，因其病理表现为以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积而命名。其临床表现多种多样，以血尿最为常见。本病发病机制尚不完全清楚，目前也没有统一治疗方案。因此，对其发病机制的研究和临床治疗策略，一直是临床关注的焦点和热点。兹复习文献，作一综述。
IgAN是1968年由Berger首先描述的，以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。因发病机制非常复杂，迄今为止并未完全明晰。研究认为，IgAN发病是免疫、遗传、环境因素多环节共同作用的结果[1]。其中，免疫介导的炎症反应在发病过程中起到了至关重要的作用。目前认为，IgA1分子的糖基化异常可能是IgAN发生发展的关键因素。IgA1是循环免疫复合物中唯一由O-糖基化和N-糖基化位点的免疫球蛋白。IgAN发病机制的始动因素是异常糖基化的IgA1分子生成过多，异常糖基化的IgA1与肾小球系膜细胞上的受体结合，引起肾小球局部炎症因子以及细胞因子的活化，激活系膜细胞和补体系统，通过系膜细胞、足细胞和小管间质的相互作用，引起足细胞和肾小管损伤以及肾小球硬化，最终使肾功能受损发展成终末期肾病[1]。所以，IgAN不是良性疾病[2]，具有较高的疾病进展风险[3]。临床研究发现多达50％的患者经过25～30年最终可能发展到终末期肾病。人们对于IgAN的认识基于临床研究和对发病机制的深入研究，有一个由浅入深的过程；对于IgAN治疗策略主要是基于发病机制的研究，有一个去粗取精的转变——精准化治疗决策。
二、治疗探索与精准化治疗趋向
IgAN的临床认识经由当初良性疾病到现在不良疾病的转变。临床治疗探索之路也不平坦，充满了曲折，历经坎坷，注重循证医学证据，向着精准化治疗决策发展。尽管如此，关于IgAN的治疗目前仍无统一的方案。
导致IgAN进展为肾衰竭的主要原因是：持续的蛋白尿、高血压和肾小球滤过率减低。目前总的治疗策略是根据临床表现结合病理类型进行综合治疗，根据不同个体选择合适的治疗方案，延缓肾脏损害[4]。根据循证医学证据优化治疗方案[5]，根据发病机制研究治疗方法，针对IgAN的发病机制从不同途径上干预而达到精准化治疗越来越受到重视。
IgAN中是否应该使用糖皮质激素、免疫抑制治疗和扁桃体切除等，临床上还缺少支持临床决策的高质量证据，关于这个问题的国际共识也是缺乏的[6]。
IgAN激素的应用争议很大。国外研究发现，激素治疗可以降低68%肾功能衰竭事件，但同时会增加63%不良反应发生风险，激素疗效获益与风险并存[7]。TESTING研究显示改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐的激素治疗方案可显著减少蛋白尿，减少63%肾衰事件，但严重不良事件增加4.63倍，提示目前国际肾小球肾炎临床指南仍需要更新[7]。另一项STOP-IgAN研究发现，在高危IgA肾病患者中加强免疫抑制治疗并不能显著改善预后。NEFIGAN研究是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照的2b期的临床试验结果显示，相较于安慰剂，Nefecon？在9月时显著减少尿白蛋白肌酐比值（UPCR），阻止肾小球滤过率（eGFR）的下降，两组具有显著性统计学意义[7]。
在KDIGO指南、2016中国循证指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗IgA肾病的免疫抑制剂选择。对于儿童患者，免疫抑制剂的毒副作用及其后遗效应值得重视，只有结合实际的个体化治疗方案才能有预期的最大净效益。
扁桃体切除术可能只考虑用于复发性扁桃体炎的IgAN患者。2016中国循证指南针对IgAN出现的特殊病理改变的治疗以及扁桃体摘除、免疫球蛋白、血浆置换等的报道，因已有的试验证据有限或水平较低，结论上不确定，未予推荐[5]。
最近，来自瑞典乌普萨拉大学一项专门针对成人IgAN的靶向性治疗的研究[8]引起关注。该试验横跨了欧洲10个国家，共计62个肾脏病医院。最终纳入150例肾穿刺活检确诊为IgA肾病的患者，年纪均大于18岁，男性和女性患者都有。9个月的靶向释放药-布地奈德（TRF-布地奈德）治疗组，能够使得有进展风险的IgA肾病患者降低尿蛋白、稳定肾小球滤过率。TRP-布地奈德有望成为首个靶向作用于肠黏膜免疫系统治疗IgAN的特异性药物，是精准医学治疗的一个大胆尝试。但是，能否应用于儿童患者，值得期待，尚需进一步医学研究证实。
三、展望
一直以来，药物治疗延缓IgAN的进展，保护靶器官是临床治疗的根本思路。随着发病机制的深入，循证医学证据的支持和精准医学的确立，IgAN有可能从缓解进展转变为阻止进展，直至治愈，达到临床治疗的最高境界，为患者带来福音。
参考文献
[1]张小攀，卢国元.IgA肾病发病机制的研究新进展.国际泌尿系统杂志，2016，36（1）：157-162
[2]周佩锋.IgA肾病的发病机制及治疗进展.养生保健指南，2016（31）：9，72
[3]朱娇丽.IgA肾病的发病机制及治疗进展.临床医药文献杂志，2017，4（94）：18430-18430
[4]杨雪钧，李秋.儿童IgA肾病诊治进展.中华实用儿科临床杂志，2013，28(17)：1355-1356
[5]中华医学会儿科学分会肾脏学组.原发性IgA肾病诊治循证指南（2016）.中华儿科杂志，55（9）：643-646
[6]蔡广研.IgA肾病临床诊治的一些新认识.中华肾病研究电子杂志，2016，5（5）：193-194
[7]王伟铭.激素在IgA肾病治疗中的探索与思考.武汉.中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会：2017-09-14
[8]MedSci.LANCET：靶向性释放布地奈德治疗免疫球蛋白肾炎.MedSci原创：2017-5-26原始出处：BengtCFellstr？m，JonathanBarratt，et.al.Targeted-releasebudesonideversusplaceboinpatientswithIgAnephropathy(NEFIGAN)：adouble-blind，randomised，placebo-controlledphase2btrial
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