导读关于不典型的急性心肌梗死的心电图以及心肌酶学的改变
对于疑似各咱急性心肌缺血的心电图改变，要注意一些非ST段抬高型心肌梗死：胸痛伴V2、V3导联T波新出现倒置或正负双向（Wellens综合征，提示左前降支近中段严重狭窄）。胸导联ST压低伴T波高尖（De-winter综合征，提示左前降支近端次全闭塞）及广泛导联ST压低伴avR或同时伴V1导联ST抬高，avR抬高大于V1（6+2现象，多提示左主干病变），并注意心肌酶学的改变。对于再发性的急性心肌梗死，就需要与前病历及前次心电图的对比，注意患者临床症状，结合心肌酶学改变。总之，对于怀疑急性冠状动态综合征的患者，典型改变要及时上报与临床，非典型的改变也要与临床相沟通，临床医生也要引起注意，及时完善相关检查，给予避免出现严重后果。
对于严重快速性心律失常，心室扑动与心室颤动大多发生在临终前心电图，患者多有典型临床表现；对于室性心动过速，特别是多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速（TDP）、双向性室性心动过速，患者常有明显临床表现，大多有心悸、胸闷、胸痛急性心功能不全的血流动力学改变，临床诊断比较棘手，需要及时处理，立即给予电复律。如果是心室扑动与心室颤动，则要选择非同步模式电复律。对于室上性心室律达200bpm以上，患者多有头晕、胸闷、心悸等改变，严重者可出现晕厥，需要及时电复律给予终止。心房颤动伴有心室预激，最短RR间期≤250ms，常提示伴有高危的旁路，容易发生心室颤动导致猝死出故就考虑同步电复律，禁用洋地黄类药物。这类患者往往容易导致严重的心律失常，发生心源性猝死，故在临床工作中需要及时上报与临床医生，临床医生也应及时处理。
对于严重缓慢性心律失常，有心动过缓心律低于35bpm者，出现长达3～5s长间期，出现窦房阻滞、房室阻滞，特别是临床伴有头晕、黑矇、晕厥者，要高度引起重视，给予心电监护、动态心电图检查。结合临情况，对于因急性炎症、电解质紊乱等导致的心电图改变，需要针对病因治疗。对于一些退行性改变、持续性发生的严重缓慢性心律失常，就要考虑植入起搏器治疗。避免患者心律不能维持，而导致心室停搏的可能。
对于其他一些危急值心电图表现，RonT室性早搏，容易诱发室性心动过速、心室颤动，故认为是不良预兆，需要临床结合病情，及时处理；QT间期延长，QTC≥550ms，反应心室复极明显的延迟，容易导致尖端扭转型室性心动过速，诱发心源性猝死，需要及时报告临床医生，针对病因，给予治疗或植入ICD。显性T波电交替，可见于LQT综合征、变异型心绞痛等，有引起猝死的风险，需要报告临床，及时处置。对于严重低血钾症，心电图会出现QT(U)明显延长，高血钾症时，心电图会表现窦室传导，这些心电图表现不典型，需要提示临床，结合临床实验室检查，针对病因，做出及时处置。对于急性肺栓塞，心电图可有Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波和T波深倒置，即呈SⅠQⅢTⅢ图形。最终确诊要选择肺动脉造影检查可以诊断栓塞的部位和范围；大约不到10％的栓塞在急性期致死，其中75％在症状出现后1小时内死亡，其余25％在以后的48小时内死亡。肺栓塞极少导致慢性肺部疾病，发生永久性肺动脉高压亦为罕见。对于血流动力学稳定的患者，可考虑华法林与肝素进行抗凝治疗。对于血流动力学不稳定的患者，需要急诊溶栓治疗。
参考文献：
1.中国心电学会危急值专家工作组，心电图危急值2017中国专家共识[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：401－402
2.卢喜烈，急性冠脉综合征：危急值解读[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：405－406
3.杨晓云，快速性心律失常：危急值解读[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：407－411
4.王红宇，缓慢性心律失常：危急值解读[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：4１１－4１３
5.钟杭美，其他危急值解读[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：413－418
6.苏彥超，王丁，许鹏主编，心血管内科疾病临床诊疗技术[M]，中国医药科技出版社，2016.11
7.卢喜烈主编.心电学技术规范化培训纲要[M].人民军医出版社，2014.12
在2017年12月的临床心电图杂志上，由尹彦琳、王永权、王红宇、卢喜烈、刘学义、许原、何方田、张海澄、李学斌、杨晓云、钟杭美、徐金义、郭继鸿几位专家发表了《心电图危急值2017中国专家共识》。通过学习与临床应用，将在临床工作中感想的分享如下。
对于疑似各咱急性心肌缺血的心电图改变，要注意一些非ST段抬高型心肌梗死：胸痛伴V2、V3导联T波新出现倒置或正负双向（Wellens综合征，提示左前降支近中段严重狭窄）。胸导联ST压低伴T波高尖（De-winter综合征，提示左前降支近端次全闭塞）及广泛导联ST压低伴avR或同时伴V1导联ST抬高，avR抬高大于V1（6+2现象，多提示左主干病变），并注意心肌酶学的改变。对于再发性的急性心肌梗死，就需要与前病历及前次心电图的对比，注意患者临床症状，结合心肌酶学改变。总之，对于怀疑急性冠状动态综合征的患者，典型改变要及时上报与临床，非典型的改变也要与临床相沟通，临床医生也要引起注意，及时完善相关检查，给予避免出现严重后果。
对于严重快速性心律失常，心室扑动与心室颤动大多发生在临终前心电图，患者多有典型临床表现；对于室性心动过速，特别是多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速（TDP）、双向性室性心动过速，患者常有明显临床表现，大多有心悸、胸闷、胸痛急性心功能不全的血流动力学改变，临床诊断比较棘手，需要及时处理，立即给予电复律。如果是心室扑动与心室颤动，则要选择非同步模式电复律。对于室上性心室律达200bpm以上，患者多有头晕、胸闷、心悸等改变，严重者可出现晕厥，需要及时电复律给予终止。心房颤动伴有心室预激，最短RR间期≤250ms，常提示伴有高危的旁路，容易发生心室颤动导致猝死出故就考虑同步电复律，禁用洋地黄类药物。这类患者往往容易导致严重的心律失常，发生心源性猝死，故在临床工作中需要及时上报与临床医生，临床医生也应及时处理。
对于严重缓慢性心律失常，有心动过缓心律低于35bpm者，出现长达3～5s长间期，出现窦房阻滞、房室阻滞，特别是临床伴有头晕、黑矇、晕厥者，要高度引起重视，给予心电监护、动态心电图检查。结合临情况，对于因急性炎症、电解质紊乱等导致的心电图改变，需要针对病因治疗。对于一些退行性改变、持续性发生的严重缓慢性心律失常，就要考虑植入起搏器治疗。避免患者心律不能维持，而导致心室停搏的可能。
对于其他一些危急值心电图表现，RonT室性早搏，容易诱发室性心动过速、心室颤动，故认为是不良预兆，需要临床结合病情，及时处理；QT间期延长，QTC≥550ms，反应心室复极明显的延迟，容易导致尖端扭转型室性心动过速，诱发心源性猝死，需要及时报告临床医生，针对病因，给予治疗或植入ICD。显性T波电交替，可见于LQT综合征、变异型心绞痛等，有引起猝死的风险，需要报告临床，及时处置。对于严重低血钾症，心电图会出现QT(U)明显延长，高血钾症时，心电图会表现窦室传导，这些心电图表现不典型，需要提示临床，结合临床实验室检查，针对病因，做出及时处置。对于急性肺栓塞，心电图可有Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波和T波深倒置，即呈SⅠQⅢTⅢ图形。最终确诊要选择肺动脉造影检查可以诊断栓塞的部位和范围；大约不到10％的栓塞在急性期致死，其中75％在症状出现后1小时内死亡，其余25％在以后的48小时内死亡。肺栓塞极少导致慢性肺部疾病，发生永久性肺动脉高压亦为罕见。对于血流动力学稳定的患者，可考虑华法林与肝素进行抗凝治疗。对于血流动力学不稳定的患者，需要急诊溶栓治疗。
参考文献：
1.中国心电学会危急值专家工作组，心电图危急值2017中国专家共识[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：401－402
2.卢喜烈，急性冠脉综合征：危急值解读[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：405－406
3.杨晓云，快速性心律失常：危急值解读[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：407－411
4.王红宇，缓慢性心律失常：危急值解读[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：4１１－4１３
5.钟杭美，其他危急值解读[J]，临床心电学杂志，2017，26（6）：413－418
6.苏彥超，王丁，许鹏主编，心血管内科疾病临床诊疗技术[M]，中国医药科技出版社，2016.11
7.卢喜烈主编.心电学技术规范化培训纲要[M].人民军医出版社，2014.12
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