关于硬膜外两种穿刺方法的体会

麻醉医学科 麻醉科 2019-11-26 15:04  浏览 :533
导读关于硬膜外穿刺直入法和侧入法的选择?

硬膜外穿刺是麻醉医生临床工作上必不可少的操作技能之一,由于属于盲穿,所以就更需要麻醉医生丰富的临床经验。而在硬膜外穿刺的方法中,主要有两种穿刺方法,分别是直入法和侧入法。那么,这两种方法有什么区别,对于实际上硬膜外穿刺到底哪种方法好呢?



下面就本人从事麻醉多年经验,就两种方法提出自己的看法和总结:

1、两种穿刺方法的特点:

①直入法:

首先直入法对体位的要求比高,需要者的配合,极可能把腰部弯曲,使其棘突间隙尽量拉开。穿刺途径需要经过棘上韧带——棘间韧带——黄韧带三重韧带,由于穿刺过的韧带较多,韧带为致密结组织,毛细血管较少,损伤修复较难,易出现术后很长一段时间穿刺点疼痛。但是从临床上看,直入法穿刺还是收到很多麻醉医生的青睐。

②侧入法:

而侧入法对体位要求相对比较低,即使者伸直脊柱仍可能穿刺成功,而且侧入法不用经过棘上韧带和棘间韧带,其穿相途为:皮肤——浅筋膜——深筋膜——背阔肌腱膜——骶脊肌——椎板间隙——黄韧带——硬膜外腔。很明显,侧入法则可减少或避免术后穿刺点疼痛。而且从体上来说,侧人法穿刺成功率高。尽管目前许多医院仍然在使用直人法穿刺、越来越多的麻醉医生已经常规采用侧入法穿刺。

2、穿刺方法:

无论是直入法还是侧入法,其实主要目的都是要穿刺到硬膜外腔,而黄韧带是两者共同的必经之路。但是多年来,无论是直入法或是侧入法,硬膜外穿刺有一定的失败率。一般来说,除非有严重的黄初带骨化(强直性脊柱炎等),硬膜外穿刺都应该能成功。主要是握针穿刺遇黄韧带后,接盐水注射器,加压,出现注射受阻,持续加压,同时将针推进,盐水突然被轻松注入,说明进入硬膜外腔。这种方法用一个射器加压持续加压下盐水不能被注入,将针推进,盐水突然被轻松注人的过程,只要穿刺针没有进入黄带,给注射器加压均不能维持注射器内的压力,黄韧带较厚,进入黄制带后盐水则不可注入,突破黄韧带进入硬膜外腔后盐水可被轻松注入。如此硬膜外穿卿成功率几乎百分之百。所以,硬膜外穿刺成功最确切的指征找到黄韧带,而不是找所谓的突破感。

3、使用直入法还是侧入法?

①对于普通患者来说,个人还是建议采用侧入法,毕竟避开韧带,可以减轻或避免术后穿刺点痛。

②对于老年患者,或是一些体位限制患者(比如下肢骨折患者),由于老年骨质增加,加上体位限制,脊柱间隙无法尽可能拉开,直入法穿刺相对困难,故此病人优先使用侧入法,可避开韧带,增加成功率。

③肥胖患者,临床上一些肥胖患者,在定位穿刺点很难摸到脊柱间隙,这个时候如果采用侧入法,相对比较困难(毕竟摸不清楚间隙,心理没底)。而采用置入法,当针尖穿过棘上韧带和棘间韧带时,针尖固定直立,说明我们定位穿刺准确,只要沿着直线继续穿刺,就大大几率能到黄韧带,提高成功率!

所以直入法和侧入法,也说不得那种方法好,看个人喜欢,但是也应该两者都能熟练应用。正所谓黑猫白猫,抓到老鼠就是好猫。



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余培凯 麻醉医学科-麻醉科|主治医师
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