关于高位复杂性肛瘘内口寻找处理的探讨

导读如和正确找出内口，是肛瘘手术的关键，也是肛肠手术的难点。

肛瘘是肛肠外科三大疾病之一，分别是痔疮，肛裂和肛瘘。以前的教科书把肛瘘和肛周脓肿作为两个疾病进行阐述，随着对这两个疾病的研究，认为肛瘘和肛周脓肿是一个疾病的两个阶段，因此，不论是高级的学术会议还是普通的医学讲座都作为一个疾病进行阐述，肛瘘的定义也说明了这个问题，肛瘘是肛周脓肿破溃以后而形成的一个疾病，低位的肛周脓肿形成低位肛瘘，高位的肛周脓肿形成高位的肛瘘。

肛瘘分为低位肛瘘和高位肛瘘，低位肛瘘是有内口、外口和瘘管三部分组成的，三个部分在一条直线上，瘘管位置也比较低，探针容易探查到内口，因此手术比较容易，创面小，浅，不容易损伤括约肌，不会引起肛门失禁，肛肠科医生都能熟练的掌握，在这里不赘述。主要谈高位复杂性肛瘘，这个疾病是指多内口、多外口或者多瘘管中起码符合一条，同时瘘管高于肛门直肠环，这时候的瘘管基本都是弯曲的，所以探针很难直接找到内口，从而增加了手术的难度，内口寻找不准确为疾病以后的复发埋下了伏笔，还有一个难点是瘘管跨越肛门直肠环，处理瘘管时容易损伤直肠环，引起大便失禁或者是不完全失禁，这是肛肠科最大的并发症，也是对患者损伤最严重的并发症。

正确的寻找内口是肛瘘手术，特别是复杂性高位肛瘘手术的关键，如何正确的寻找内口，如何正确的处理内口是肛肠科高层论坛争论最多的问题，也是肛肠外科手术的难点。因为高位复杂性肛瘘外口和内口一般不在一条直线上，外口在肛门的周围皮肤上，容易看到，而内口位于齿状线的肛隐窝，内口的肛隐窝并不对应外口的位置，关于内口的问题目前还有争论，以前在争论很长的一段时间后形成比较同一的认识，就是遵从山东省中医药大学黄乃健教授的观点，高位复杂性肛瘘的内口都位于肛门的后位，也就是临床上说的截石位的6点位，我在多年临床实践中也遵从这个观点，基本是正确的，但是在近期一个高峰论坛手术直播中，有的教授在手术中发现内口并不都在齿状线肛隐窝，而是有的在肛隐窝之上，但我依然坚持内口位于齿状线肛隐窝，那个教授的认为的内口是内口感染后局部组织糜烂，脆弱，探针检查时造成的假内口。

直肠黏膜大部分是完整的，就是齿状线上的肛隐窝是开口向上的口袋状结构，容易进入大便和细菌，肛隐窝连着肛隐管，为肛周脓肿的形成提供了解剖基础，这也是内口就是位于肛隐窝的原因。因此，我们在做高位肛瘘手术时，指诊时重点触摸外口对应部位的肛隐窝有没有突起或者是凹陷，有没有触痛，6点位肛隐窝处有没有突起、硬结或者是凹陷，有没有触痛，大致确认一下内口，然后用探针自外口探入，检查对应部位的肛隐窝是不是薄弱，如果是可以探针在此穿出，但是仍要检查6点位肛隐窝，不论这个肛隐窝有无明显异常，我自己的观点还是要处理，切开肛隐窝，将肛隐窝两侧的组织用十号线结扎，同时还要注意比邻肛隐窝的情况，酌情处理，这两个关键的肛隐窝一定要重点关注，可以使用亚甲蓝，双氧水探查，可以使用自制的肛隐窝钩从内探查肛隐窝的深度，超过0.8厘米要高度怀疑，并且要处理，也可以结合直肠镜，观察肛隐窝是否红肿，压之有没有脓液溢出，当然术前可以做彩超和磁共振检查初步对内口做一些了解。

总结以上内容，初步考虑是高位肛瘘时一定要慎重，完善术前的磁共振或彩超检查，术中重点关注6点位肛隐窝和与外口对应的肛隐窝，使用我们临床上经常使用的多个寻找内口的方法，综合考虑，这样寻找内口的准确性就会大大的提高，同时6点位内口不论是否异常都要按异常的处理，这样内口的处理接近完美，就会大大降低肛瘘手术的复发率，减少患者二次手术的可能。