急性上消化道大出血诊治的思考

外科 普通外科 2020-02-06 08:56  浏览 :20702
导读出血部位、出血量、以及出血性质决定了治疗方法。

急性上消化道大出血,依出血部位以十二指肠空肠韧带为界,可分为上消道出血和下消道出血。上消化道大出血的原因很多,常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌等;其他还有食管裂孔疝嵌顿或绞窄时,胃十二指肠血管瘤,全身性血液病如白血病、血小板减少性紫癜,术后吻合口出血(如食管空肠吻合口,胃空肠吻合口等)。



在我国,上消化道大出血以胃十二指肠溃疡或胃癌引起的大出血最为常见,其次是食管或胃底曲张静脉的破裂,由于肝内疾病引起的胆道大出血较少见。在临床上主要表现为大量呕血或便血,常引起休克。这类患者一般通过询问病史、体检、常规检验以及多种辅助检查,可以作出诊断。但有时在诊断上仍会有很多困难。而且,在治疗早期,经过各种积极的非手术治疗,血压仍不稳定,在这种情况下,就应剖腹探查,以期找到病因,并进行手术止血。

上消化道大出血的部位大致可分为食管或胃底,胃和十二指肠球部,球部以下的十二指和空肠上端。不同部位的出血一般各有不同的特点。如果抓住这些特点,进而明确出血的部位,不仅对于诊断出血的原因有一定的意义,而且,在需要手术时,对于寻找出血点,则更有帮助。

一般来说,呕血还是便血,取决于出血的速度和出血量的多少,而出血的部位则是次要的,比如说,如果出血很急量很多,则既有呕血也有便血,由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕出的血都较为鲜红;而由于肠蠕动过速,便出的血液也相当鲜红。反之,出血不很急,量也不很多,则常表现为便血,较少为呕血;由于血液在胃内停滞的时间长,经胃液的作用便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色。

从出血部位来讲,食管或胃底的出血(曲张静脉破裂)一般很急,来势很猛,一次出血量常达500~1000ml,可引起严重休克,临床上主要表现为呕血,单纯便血的较少。胃和十二指肠球部的出血(溃疡、胃癌),虽也很急,但一次出血量一般不超过500ml,并发严重休克的较少,临床上可以呕血为主,也可以便血为主。球部以下的出血(胆道出血)量一般不多,一次为200~300ml,很少引起休克,临床上表现已便血为主。

对出血量的估计,一般认为,出血量不超过400ml时,无明显症状。出血量约800ml(占全身血容量的15%左右)时,患者即表现出头昏、乏力、口渴、肢体发冷、心悸、心动过速和血压偏低等。出血量1500~2500ml(占全身血容量的30~50%)时,即引起周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症等,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发干、呼吸困难、血压下降、尿量减少,直至无尿等。



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马常天 外科-胸外科|主治医师
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