引起医源性肝外胆道损伤病因的几点思考

导读医源性胆肝外胆道损伤后果严重，治疗困难，是腹部外科手术中值得重视的问题。

医源性肝外胆道损伤多发生于胆囊切除术等右上腹部手术时。以往临床资料显示，在开腹胆囊切除术中，胆管损伤的发生率约为0.2%。目前随着腹腔镜技术的普及和广泛应用，腹腔镜胆囊切除术病例日益增加，手术所致的胆道损伤又见增多。

有资料显示，腹腔镜胆囊切除术时，胆管损伤的发生率约为0.3%~0.5%。医源性胆肝外胆道损伤后果严重，治疗困难，是腹部外科手术中值得重视的问题。

在临床上，我们把肝外胆道损伤分为胆管侧壁损伤、胆管横断损伤及胆管切除缺损3类。究其原因有以下几个方面：

1、肝外胆道的解剖变异较常见，如果对胆管的变异没有高度的重视和丰富的临床经验来加以识别，手术中很容易损伤肝外胆管，如右肝管和副右肝管，有时直接开口于胆囊管，手术时又未被发现，仍按常规操作切断和结扎胆囊管，必定会将右肝管和副右肝管连同胆囊一起被解除，导致术中发现胆汁性腹膜炎和胆瘘，如右肝管切断被当作纤维结缔组织而结扎，术后则会出现梗阻性黄疸。

2、嵌顿于胆囊颈部的较大结石会引起胆囊颈部与肝总管、胆总管的粘连，三管汇合部的解剖关系难以辨认，术中如未能仔细确认胆总管和肝总管的走形，这可能将胆总管误认为胆囊管而被切除，以致术中出现梗阻性黄疸或胆瘘。

3、在结扎胆囊管时，如将胆囊过于牵拉，就有可能把形成锐角的一部分胆总管误认为是胆囊管而被切断或结扎，导致术中肝总管胆总管狭窄，甚至出现梗阻性黄疸，如被结扎之胆总管侧壁坏死脱落，则出现胆汁性腹膜炎和胆瘘。

4、在胆囊切除术时，也可见到肝动脉或门静脉的变异情况，如未能辨认清楚而盲目操作，则很易损伤血管而引起出血，在匆忙的止血过程中，又容易损伤到胆管，造成手术后胆瘘或胆管狭窄等。

5、在胆总管探查后放置T形引流管时，T形管的外径要比胆总管的内径略小，而且缝合时的针距不要过小，以自T形管加压注水时不露胆汁为宜，如T形管的直径过粗而勉强行张力缝合后，缝合处胆管壁发生缺血或坏死，术后近期会发生胆瘘，远期因胆管壁缺血，瘢痕挛缩而又出现胆总管狭窄。

6、其他手术也会造成胆管损伤，如在胃癌根治手术清扫肝十二指肠韧带内淋巴结时，要清楚辨认其内的胆管，仔细解剖，胆管表面不可过分剥离，以免术后胆管壁缺血、挛缩而造成胆总管狭窄。

手术损伤胆管后，胆汁的排泄受到影响，术后可出现梗阻性黄疸或胆瘘、胆汁硬腹膜炎、腹腔脓肿等。损伤处下段的胆管缩窄并部分发生闭塞，而上段胆管阻塞后，则管腔明显扩张、管壁增厚，肝内小胆管和纤维组织增生、胆管内可有结石形成，反复发生的胆道感染，则加重了对肝脏的损害，最后出现肝硬化和肝功能不全。因此，胆道损伤发生后，应及时予以处理。